Значение среднегемодинамического давления в практике терапевта
Домодедовская центральная районная больница, г.Москва.
Актуальность
Истинное значение среднего гемодинамического давления в настоящее время в медицине еще не признано. Вместо него критериями болезни и лечения в том числе целевым давлением считают производные от среднего – систолическое и диастолическое.
Цель исследования
изучить критерии нормы для среднего гемодинамического давления, определить и сравнить параметры вариабельности основных показателей артериального давления – среднего, систолического и диастолического в стандартных условиях.
Результаты
Наименьшей вариабельностью в разных группах гипертонии обладает среднее гемодинамическое давление. Именно этот показатель должен быть основным критерием для определения степени заболевания и для определения целевого давления. Предлагается для обсуждения формулировка закона о наличии симпатии равновесия в биологических саморегулируемых системах и о разделении заболеваний с патогенетической точки зрения на две группы – болезни нарушения регуляции и болезни поломки регуляции.
Ключевые слова : гипертоническая болезнь, среднее гемодинамическое давление, вариабельность артериального давления, биологические саморегулируемые системы.
Введение.
Вполне обоснованное внимание медицинской науки к гипертонической болезни целиком оправдано. Главная причина сердечной недостаточности и инсульта заслуживает и большего, особенно если учесть, что среди хронических заболеваний гипертония занимает первое место а распространенность среди лиц старше 30 лет составляет 80 процентов. Эти цифры получены автором на основании собственных наблюдений в течение 2000-2004 годов. Любому врачу это легко проверить. Достаточно спросить у пациента испытывал ли он головную боль в период не связанный с другим
известным заболеванием – например простудного характера. Настолько широко встречается головная боль, что среди населения это не считается признаком болезни.
Мимо этого факта проходит и медицинская статистика, и сами врачи и даже медицинская наука. Между тем головная боль при гипертонии в начале ее развития и в скрытом периоде имеет по наблюдениям автора четкий характер – тупая, давящая или сжимающая, всегда не локальная, а слегка распространенная или более распространенная с определенной локализацией – лобно-височная , теменная или затылочная области. Боль может охватывать и две области – лобно-теменная и затылочно-теменная а иногда и все три области. Как правило боль двусторонняя хотя может быть и односторонней. длительность от получаса и больше , проходит после сна. Автор надеется что эта характеристика головной боли попадет в учебники по пропедевтике и если это случится то только потому, что такую боль вызывает повышение среднего гемодинамического давления .
Этому показателю в современной литературе уделяется крайне мало внимания , впрочем как и другим самым важным показателям системной гемодинамики – УО, МО, ОПСС, в плане практического применения их при лечении гипертонической болезни. Согласитесь что лечить болезнь, основным проявлением которой является нарушение системной гемодинамики- повышение артериального давления – без учета основных показателей этой же гемодинамики по меньшей мере вызывает удивление. Это удивление может иметь и положительный аспект - врачи в наше время не менее талантливы чем в земское время , когда правильная диагностика обходилась без современных лабораторных и инструментальных исследований. Правда современные врачи имеют в своих руках такой изумительный инструмент как доказательное исследование. Только результаты такого исследования сильно зависят от состава группы по какому-то важному признаку о котором не знали или не учли авторы исследований . Например в состав одного из исследований попадает большинство больных с низким ОПСС . Изучается роль антагонистов кальция короткого действия. Результат - повышение смертности.
В другое не менее тщательное исследование попадает большинство лиц с высоким ОПСС и результат прямо противоположный.
Методы и материалы.
За период 2001-2003 гг. обследовано 2949 человек. Приведенные выше рассуждения необходимы были чтобы убедить читателя в важности показателей системной гемодинамики. При гипертонической болезни главным показателем является среднее гемодинамичекое давление(СрГД). Для его измерения использовался аппарат “АПКО- 8” (аппаратно-програмный комплекс производства ООО “ Глобус ” г. Белгород Россия ) Все нижеприведенные цифры давления имеют значение только при получении их при стандартных условиях измерения артериального давления по Короткову – сидя в расслабленном состоянии через 5 минут покоя. Осциллиметрическим методом измерялось среднее гемодинамическое давление Когда это давление находится в пределах 75- 85 мм рт.ст. у человека не бывает описанной выше головной боли. При приближении к границе нормы этого давления –88 мм.рт. ст. по Савицкому Н.Н. могут появляться первые головные боли. Почему это происходит у еще здорового человека ? Не потому ли что границы между здоровьем и гипертонической болезнью всегда размыты точностью используемого метода и индивидуальностью?
C истемы регуляции АД в организме саморегулируемые. Любые показатели в саморегулируемой системе имеют колебательный характер. Амплитуда колебаний СрГД у здорового человека достигает до 5 мм . рт. ст. в обе стороны - обязательно уточним при одинаковых условиях ! Максимальный пик повышения СрГД при этом может выходить за пределы нормы. Повышение СрГД в сосудах головы выше нормы вызывает эту характерную головную боль при нормальной работе ноцицептивной системы.
Если мы внимательно посмотрим на пациентов сидящих у нас на приеме то нельзя не заметить, что у всех разный вес и рост. Соответственно гемодинамика у них разная и различными должны быть нормы давления. Автор проанализировал величину СрГД у 342 здоровых лиц и предлагает универсальную норму СрГД – 46 мм .рт.ст. на 1 кв.метр поверхности тела. Если СрГД превышает эту цифру то пациент болен гипертонической болезнью. При этом не имеет значения какое у больного систолическое и диастолическое давление, потому что эти величины производны в первую очередь от СрГД и во вторую и меньше от некоторых других показателей системной гемодинамики . Автор заметил что при небольшом повышении СрГД уже появляется метео-чувствительность – второй симптом ранней и скрытой стадии гипертонической болезни. Может появиться и третий симптом – мелькание мушек перед глазами серебристого цвета. Более того иногда появляется и гипертрофия левого желудочка, заметная на флюорографии . И все это при цифрах систолического и диастолического давления ниже 140/90 но при повышении СрГД выше 46 мм .рт.ст. на 1 кв.метр поверхности тела.
СрГД автор использует как основной показатель тяжести гипертонии и определении степени заболевания . Поскольку при этом не используется цифры систолического и диастолического давления то автор свободен от классификациии ВОЗ по степеням 1-2-3 .А так как хотелось бы, чтобы и классификация максимально работала на больных и была им понятна, остались старые названия ВОЗ – мягкая гипертония, умеренная тяжелая и ввиду крайней опасности добавлена еще одна - очень тяжелая. Добавлена вначале для того, чтобы семантическое восприятие больного работало на пользу. Тяжелой гипертонией можно бравировать , ее можно игнорировать, а при очень тяжелой дальше некуда – надо лечиться.
Результаты и обсуждение
Количество обследованных представлено в таблице 11,6 процентов здоровых . Это не общая популяция, а лица явившиеся на прием к терапевту с различными жалобами. Средний возраст начала болезни в этой группе 42,5 года. Длительность заболевания 17-20 лет. На самом деле длительность заболевания надо смотреть отдельно в каждой возрастной группе - если заболевание начинается в 15-20 лет то длительность заболевания намного дольше. Средний вес растет
Таблица 1 . Распределение обследованных по степени тяжести гипертонии
| Здоровые | Мягкая Гипертония | Умеренная гипертония | Тяжелая гипертония | Очень тяжелая Гипертония | |
| Число обследованных | 342 | 645 | 842 | 991 | 129 |
| Процент | 11,6 | 21,9 | 28,5 | 33,6 | 4,4 |
| Средний возраст | 41 | 44 | 49 | 55 | 58 |
| Средний вес | 69,44 | 76,79 | 81,87 | 83,94 | 82,25 |
пропорционально среднему гемодинамическому давлению и только в стадии очень тяжелой гипертонии (СрГД> 140 мм .рт.ст. )имеется тенденция к его снижению. Это можно обьяснить тем, что дистрофические процессы в разных органах уже достигли такой степени, что влияют на общий вес организма. Если посмотреть что дальше – при СрГД> 160 мм .рт.ст. , а таких оказалось 17 человек или полпроцента от обследованных , то их средний вес составил 78,94 кг . Средний возраст этой группы – 59 лет. Вниманию читателя предлагается диаграмма, характеризующая вариабельность диастолического, среднего гемодинамического и систолического давления в зависимости от степени тяжести гипертонии на которой наглядно видно что наименее изменчивый показатель это СрГД.
Диаграмма 1. Вариабельность показателей АД – диастолического, среднего гемодинамического и систолического.
Интересные мысли возникают при анализе этой диаграммы. Автора всегда интересовал вопрос почему однажды начавшись процесс роста артериального давления продолжается неуклонно и безвозвратно. Зачем это нужно организму ? Один из вероятных ответов - согласно полученной диаграмме - таким путем приобретается стабильность в работе систем регулирующих давление .
Другой, более общий, может заключаться в следующем . Для любой саморегулируемой системы в организме наибольшие по величине флюктуации имеют вектор направленный в сторону большей безопасности для организма . Саморегулируемая система всегда имеет обратную связь и регуляция идет в ответ на полученные сигналы положительного или отрицательного действия. В результате регулируемый показатель все время колеблется около какой-то средней величины. Но эти колебания неодинаковы. Наибольшие из них направлены в одну сторону – при любых условиях более выгодную для организма. Можно назвать это стремлением к выживанию или симпатией к жизни.
Или например симпатией равновесия биологических саморегулируемых систем. И в случаях когда система воспринимает одинаковой силы противоречивые сигналы или возникают периоды отстранения системы от регулирования идет медленный дрейф в сторону большей безопасности для организма. В данном случае более безопасен подьем АД чем его падение .Аналогично и с уровнем глюкозы - более безопасен подьем чем падение. Примерно тоже и с системой контроля свертываемости и с аппетитом. Таким образом возникают болезни нарушения систем регуляции . Патогенетически общее для этих болезней – организм долго не воспринимает эти ситуации как отклонение от нормы – то есть болезни протекают в отсутствии саногенеза . Клиническая общая характеристика для этих болезней – незаметное начало , медленное постепенное и неуклонное развитие болезни , большая длительность заболевания , необходимость в постоянном длительном, зачастую пожизненном, лечении. Заболеваемость этими болезнями широко распространена в отличие от противоположных от них патогенетически болезней поломки систем регуляции . Пример – болезни сопровождающиеся гипогликемией и сахарный диабет 2 типа, кахексия и ожирение, гипотония и гипертоническая болезнь.
Очень нагляден пример с нарушениями ритма- при суточном мониторировании число экстрасистол многократно превосходит число эпизодов асистолии. В этом случае часть саморегулируемых систем находится внутриклеточно. Настроены эти системы с резкой симпатией в сторону внеочередного импульса , пусть даже в этом внеочередном импульсе нет необходимости для организма.
Отдельный вопрос почему гипотония часто диагносцирется там где ее нет – при нормальных величинах СрГД цифры АД могут быть 90/60-110/70 и если при этом нет жалоб, то человек здоров. Симпатия равновесия саморегулируемой системы не меняется даже тогда, когда это уже грозит гибелью организма. Так при гипертонии по ходу болезни меняются приоритеты для организма – на очень тяжелой стадиии уже становится опасным для больного дальнейшее повышение АД. Но это правило - Для любой саморегулируемой системы в организме наибольшие по величине флюктуации имеют вектор направленный в сторону большей безопасности для организма - продолжает действовать. Ничто не может заставить систему сменить вектор – кроме блокады отдельных звеньев этой системы лекарствами. Настолько глубоко это правило заложено в структуре саморегулируемых билогических систем, что его можно назвать законом. Даже среди обследованных у автора лиц находится подтверждение этому - лица с гипотонией составляют 1,2 процентов , здоровые - 11,6 процентов а больные гипертонией 87,3 - процентов Можно также сравнить число больных сахарным диабетом второго типа и больных с гипогликемией.
Тут возникает фантастически большой соблазн для врачей, и вероятно одновременно менее приятный для фармацевтов, найти механизм и место локализации симпатии равновесия саморегулируемой системы и один раз переключить ее на противоположную. И далее без всякой поддерживающей терапии давление будет медленно снижаться. Можно например предположить что эту симпатию для систем регулирующих АД определяет какой-то белок, синтезируемый печенью , и из-за снижения или прекращения синтеза этого белка могут самопроизвольно выздоравливать от гипертонии больные переболевшие вирусным гепатитом. Или в подкорковых структурах имеется соответсвующая зона и блокада ее связей после инсульта у некоторых больных тоже приводит к возвращению АД к норме на длительный период. И это при том, что в обоих случаях сначала еще сохраняется гипертрофия левого желудочка и мышечной стенки сосудов то есть силы и средства для повышения АД имеются.
Если вернуться к артериальному давлению то неуклонное развитие гипертонической болезни характеризуется постепенным повышением всех параметров АД, но наименьшей вариабельностью обладает СрГД. Поэтому именно этот показатель и позволяет наглядно продемонстрировать больному его место в развитии гипертонии от начала заболевания до его конца. График отражающий изменения среднего гемодинамического давления в зависимости от степени тяжести гипертонии автор называет линией жизни больного гипертонией.
График 1
На первичном приеме больному демонстрируется его место соответствущее СрГД .
Для больного и врача следует уяснить что значение СрГД полученное у больного не статично – его постоянные колебания в обе стороны у здоровых невелики, а по мере развития гипертонии становятся все большими. Выделение крайне тяжелой степени гипертонической болезни как оказалось позже имеет еще и ту ценность, что в этой степени просто обычные колебания СрГД достигают таких величин что могут выйти за пределы графика вправо в область несовместимую с жизнью. Лечение назначается по алгоритму (2).Эффективность назначенного лечения оценивается на последующих приемах по смещению на графике в сторону здоровья или противоположную . У нелеченного больного обычно легко удается добиться улучшения но каждое следующее продвижение в сторону здоровья дается все труднее и труднее .Ведь у саморегулируемых систем регуляции АД уже имеются мощные силы – гипертрофированный левый желудочек , гипертрофия мышечной стенки сосудов , увеличенное количество рецепторов РААС , гипертрофированные системы синтеза нейромедиаторов- вазопрессоров. И при этом сохраняется задача – наибольшее отклонение в сторону от поддерживаемого уровня может быть направлено только в сторону повышения АД .Изменить последнее невозможно. А добиться обратного развития гипертрофий разных органов и систем можно только при поддержании СрГД на уровне близком к нормальному в течение многих лет. Именно это и должно быть целью лечения у всех больных гипертонической болезнью – целевое СрГД менее 89 мм .рт.ст. При этом давлении сохраняет свою точность формула определения СрГД Хикэма и критерием целевого давления для врачей не имеющих возможности измерить СрГД может быть диастолическое давление 75 мм .рт.ст. и ниже.Однако следует напомнить что из-за разницы в вариабельности точность оценки по диастолическому давлению в полтора раза хуже. Уровень систолического АД вообще не может быть быть критерием для целевого давления – информативность его о достижении желаемого невелика. При этом не следует смешивать две разные вещи касающиеся систолического давления – не использовать как критерий целевого давления и использовать при учете риска.
Универсальна ли данная рекомендация ? Конечно нет. Профессия врача обязывает не только рекомендации, к сожалению дискусионной на сегодняшний день статьи, но даже и данные самого доказательного исследования рассматривать через призму индивидуальности больного. Так и в этом случае достигать целевого давления по уровню диастолического у больных с выраженным коронаросклерозом и стенокардией необходимо крайне осторожно и медленно. Да и вообще при достижении целевого давления торопиться некуда – у большинства больных гипертонией лечение пожизненное.
Выводы:
1 – Среднее гемодинамическое давление у здоровых людей ниже 46 мм .рт.ст. на 1 метр квадратный поверхности тела .
2 - Повышение среднего гемодинамического давления выше указанной цифры
сопровождается клиникой – типичной головной болью, метеочувствительностью, иногда
мельканием мушек перед глазами серебристого цвета и гипертрофией левого желудочка –
независимо от уровня систолического и диастолического давления.
3 – Вариабельность систолического АД в 5 раз а диастолического в полтора раза выше чем среднего гемодинамического.
4 – Целевым давлением при лечении гипертонии предлагается считать среднее гемодинамическое давление 88 мм .рт.ст., или для врачей не имеющих возможности его измерить – диастолическое АД 75 мм .рт.ст.
5 – Предлагается гипотеза о симпатии равновесия биологических саморегулируемых систем.
6 - Предлагается разделить патогенетически болезни систем равновесия на две
группы – болезни нарушения систем равновесия и болезни поломки систем равновесия.
7 - При классификации гипертонической болезни по степеням неважны условные границы между степенями, но важен критерий – наименее вариабельный на сегодняшний день – среднее гемодинамическое давление.
Литература:
1. Савицкий Н.Н . “Биофизические основы кровообращения и
клинические методы исследования гемодинамики”. Ленинград, 1974.
2. Старков Г. А . “ Энвас и среднее гемодинамическое давление ” Доктор.Ру
2004 год N 3 стр. 19-21
3. Методические указания к аппарату КАП ЦГ осм Глобус Белгород 2005