ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Росздрава, г. Москва
В последние годы среди онкологических пациентов неуклонно растет число лиц пожилого и старческого возраста, в том числе старше 70 лет, нуждающихся в оперативном лечении. Многим из них необходимы большие по объему абдоминальные онкологические вмешательства, отличающиеся высокой травматичностью и рефлексогенностью. Среди этого контингента больных группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют пациенты с сочетанной сердечно-сосудистой (СС) патологией: ИБС, артериальной гипертензией (АГ), нарушениями сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, неустраняемая обычно используемыми средствами (атропин), а ее отмена в предоперационном периоде по данным многочисленных исследований и собственного опыта работы значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В условиях анестезии гипотензия и нарастающая брадикардия у пожилых пациентов может приобретать критический, опасный для жизни характер, поэтому им нередко отказывают в хирургическом лечении, с чем мы часто сталкиваемся в повседневной практике. Учитывая эти обстоятельства, нами осуществлено освоение и внедрение методики установки временного внутрисердечного водителя ритма сердца на период анестезии и операции в условиях своего онкологического стационара. Накапливается также опыт длительной чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭС) во время операции и в раннем послеоперационном периоде в случаях, когда брадикардия не сопровождается нарушениями АВ-проводимости, и отсутствуют другие противопоказания для ЧПЭС. Целью исследования являлась разработка тактики интра- и послеоперационной коррекции критической брадикардии и гипотензии на этапах хирургического лечения у гериатрического контингента онкоабдоминальных больных с серьезной сопутствующей патологией системы кровообращения.
Исследование выполнено у 208 пациентов в возрасте от 67 до 82 лет (средний возраст 72±5,8), которым в условиях мультимодальной общей анестезии выполнялись оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований брюшной полости и малого таза преимущественно III стадии в объеме радикальной простатэктомии, цистпростатвезикулэктомии, нефрадреналэктомии, гастрэктомии, резекции желудка и различных отделов толстой кишки. Длительность операций составила в среднем 4,2±1,6 ч. Выбор метода электрокардиостимуляции (ЭКС) для предупреждения усугубления брадикардии и развития критических нарушений гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде осуществляли в зависимости от характера аритмии и наличия блокады АВ-проведения. При отсутствии фибрилляции предсердий (ФП) и удлинения интервала PQ использовали ЧПЭС предсердий, в случаях выявления АВ-блокады или брадисистолии при постоянной форме ФП использовали внутрисердечную ЭКС с имплантацией электрода в правый желудочек сердца в день операции. Для оценки состояния пациентов во время анестезии и операции использовали неинвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики (ЦГ) методом объемной осциллометрии (КАП ЦГосм-«Глобус», Россия), данные ЭКГ в 12-ти отведениях и пульсовой оксиметрии.
После проведения терапии кардиотропными препаратами, оказывающими депримирующее влияние на ССС, брадикардия с ЧСС от 44 до 57 выявлена у 34,1% (71/208) больных. Нарушение АВ-проведения, требующее интра- и послеоперационной коррекции, зафиксировано у 4,35% (9/208) больных. Проба с холинолитиком аторопином показала отрицательный результат (увеличение ЧСС < 1,5 раза) у 31,3% (67/208) исследованных больных. ЭКС-коррекция брадикардии на этапах анестезии, операции и в послеоперационном периоде потребовалась 58 пациентам (27,9%), из них 46 не имели нарушений АВ-проведения, что позволило использовать с этой целью ЧПЭС предсердий. 12 пациентам с нарушением АВ-проведения и брадисистолией на фоне постоянной формы ФП во время операции и в ранние сроки после нее осуществляли внутрисердечную ЭКС. В послеоперационном периоде продолжение длительной (более 20 часов) ЧПЭС в асинхронном режиме потребовалось 7 пациентам. Всем исследованным больным в связи с распространенностью онкологического процесса были выполнены обширные оперативные вмешательства запланированного объема. ССО, в том числе осложнений кардиостимуляции, ни у одного пациента не отмечено.