Влияние Кардилопина в сочетании с Альбарелом на боковое гемодинамическое давление
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г.Москва.
Автор поставил перед собой задачу опубликовать серию статей, освещающих оспиллометрические показатели АД. Поскольку эти статьи предназначены в первую очередь для практикующих врачей, их стилистика более эмоциональна, а значит, более человечна и отличается от общеупотребимого «наукояза». Автор надеется, что это будет способствовать лучшему восприятию и запоминанию.
В предложенной вашему вниманию работе изучалось влияние терапии Кардилопином и Альбаредом на боковое гемодинамическое давление. Амлодипин (Кардилопин) - один из наиболее хорошо изученных (VALUE) и широко применяемых лекарственных препаратов в мире. Реже врачи на значают рилменидин (Альбарел) - селективный агонист 11- имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга и эпителия почечных канальцев. Боковое гемодинамическое давление - это тот параметр системной гемодинамики, который выбран среди многих других с определенной целью - рассказать уважаемым читателям о его клиническом значении и важности использования в клинической практике. О значении среднего гемодинамического давления можно прочитать [3, 4].
Лечение гипертонической болезни в настоящее время является одновременно и простой, и сложной задачей. С одной стороны, каждый врач-клиницист ежедневно назначает терапию своим пациентам с артериальной гипертензией. С другой стороны, современные Рекомендации, основанные на доказательных исследованиях, уводят в сторону от индивидуальности. А на приеме у врача всегда имеется конкретный больной со своим анамнезом, накопленными осложнениями, сопутствующими заболеваниями, резистентностью к определенной терапии и, самое главное, с индивидуальной системной гемодинамикой, которая является результатом одновременного совокупного воздействия всех многочисленных систем регуляции АД в организме. Современные практические врачи имеют немного возможностей для оценки системной гемодинамики. Все показатели, приведенные в статье, получены с помощью аппаратно- программного комплекса КАП ЦГ осм «Глобус» для неинвазивного исследования центральной ге модинамики методом объемной компрессионной осцилломстрии производства ООО "Глобус». Методика является развитием идей Н.Н. Савицкого [1, 2]. Далее в статье этот метод именуется осцил- лометрией. Он позволяет любому терапевту или частнопрактикующему врачу на амбулаторном приеме быстро и достаточно точно получить основные показатели системной гемодинамики. Автор использует эту методику в своей практике уже в течение пяти лет и, по недоказанному субъективному мнению, получаемые в результате обследования цифры УО, МО и ОПСС точнее, чем при эхокардиографиии.
Практический врач на амбулаторном приеме больного гипертонической болезнью вооружен обычным тонометром, который дает ему четыре параметра давления и несколько так называемых феноменов. К измеряемым параметрам относятся аускультативнос систолическое давление, аускультативное диастолическос давление. К вычисляемым параметрам относятся аускультативное пульсовое давление - разность между систолическим и диастолическим. Четвертый параметр - определяемое по формуле Хикэма среднее давление, которое равняется сумме диастолического и трети пульсового давления. К «феноменам" относятся феномен бесконечного тона и феномен пропадания тона. Формула Хикэма применима для здоровых и для популяции больных артериальной гипертонией в целом. Однако она неприменима у конкретного больного из-за измененного состояния гемодинамики и теряет точность пропорционально тяжести гипертонии. Пульсовое давление и среднее давление врачи на практике высчитывают крайне редко. Остаются хорошо знакомые систолическое и диастоличсское давление.
Осциллометрия расширяет спектр данных о давлении, мир которого из черно-белого становится цветным. Эти невидимые ранее для врача краски «раскрашивают» больных гипертонией, не только расширяя кругозор врача, но и дополнительно подчеркивают индивидуальность больного:
• диастолическое осциллометричсское давле ние;
• среднее гемодинамическое давление;
• боковое гемодинамическое давление;
• систолическое осциллометрическое давление;
• собственно, пульсовое осциллометрическое давление;
• ударное осциллометрическое давление;
• избыточное давление;
• общее пульсовое давление - аналог аускультативного пульсового.
Таблица 1. Показатели давления у здоровых и больных гипертонией * |
|||||
| Показатели | Здоровые | Мягкая гипертония | Умеренная гипертония | Тяжелая гипертония | Очень тяжелая гипертония |
|---|---|---|---|---|---|
| Число наблюдений | 345 | 554 | 716 | 792 | 129 |
| Среднее АД , мм рт , ст . | 80,49 | 94,33 | 105,56 | 122,38 | 150,03 |
| ОКО , % | 100 | +17,19 | +31,15 | +52,04 | +85,31 |
| Боковое АД , мм рт . ст . | 92,70 | 105,35 | 119,35 | 144,55 | 181,26 |
| ОКО , % | 100 | +13,64 | +29,29 | +55,93 | +93,47 |
| Критерий разделения на группы - среднее гемодинамическое АД [3] | |||||
Каждый из этих показателей имеет свое практическое значение. Общеизвестны понятия «диастолическое» и «систолическое» АД. Слово «осциллометрическое» только добавляет точности, так как регистрируемые аппаратом колебания сосудистой тенки начинаются раньше и кончаются позже, чем их улавливает ухо врача. В артериальном сосуде в процессе продвижения пульсовой волны действуют разные силы. Наибольшая по величине направлена по ходу движения крови. Величина этой силы меняется пропорционально давлению, но в любой момент она остается наибольшей по значению и поэтому определяет основной суммарный вектор. Сила трения направлена в противоположную сторону и в условиях нормального давления, ламинарного потока и нормальной вязкости невелика. Вектор сил, направленных перпендикулярно стенке сосуда изнутри наружу, определяет боковое давление. При идеальных условиях артериального давления, ламинарного потока, вязкости, растяжимости сосуда и его тонуса боковое давление равно среднему гемодинамичсскому. Но жизнь далека до идеала, поэтому на практике боковое АД несколько выше среднего гемодинамического. При гипертонии могут нарушаться все пять компонентов. В процессе развития гипертонии создаются условия для роста бокового давления, и этот показатель отрывается от уровня среднего гемодинамического и растет быстрее.
В пределах одной группы больные гипертонической болезнью различаются по уровню бокового давления. Для примера возьмем группу с очень тяжелой гипертонией (среднее гемодинамическое давление выше 140 мм рт. ст.). Средний возраст в группе - 66,57 лет. Боковое АД у больных в возрасте старше 66 лет - 187 мм рт. ст., а моложе 66 - 178,23 мм рт. ст., т. е. больные внутри группы различаются по уровню бокового АД.
Чем же группа с повышенным боковым АД отличается клинически? Высокое боковое давление на стенку сосуда изнутри просто приводит к механическому разрыву в микроаневризмах. Местом разрыва может быть открытый артериовенозный шунт или участок незавершенного капилляросинтеза. Клинически это проявляется носовыми кровотечениями, субконъюнктивальными гематомами и как исход геморрагическим инсультом, в развитии которого участвует и системный и локальный гемостаз, но его роль сводится к масштабности уже свершившегося поражения. Главная роль в возикновении геморрагического инсульта все же отводится повышению бокового давления. У двоих больных с одинаковым систолическим, диастолическим и даже средним гемодинамическим давлением бывает разное боковое давление. Таким образом, высокое боковое давление это фактор риска геморрагического инсульта.
Больные с боковым АД более 200 мм рт. ст. являются группой очень высокого риска по геморрагическому инсульту. Эти больные прошли жестокий естественный отбор. У них, вероятно, либо отсутствуют микроаневризмы, либо остаются плотными стенки сосу дов, которые выдерживают такое высокое боковое давление. Если рассмотреть другую группу больных с тяжелой гипертонией, то при среднем по группе боковом давлении 144,55 мм рт. ст. нашлось три человека с крайне высоким боковым давлением - более 201 мм рт. ст. Среднее гемодинамическое давление у них составило 136 мм рт. ст. Это можно объяснить тем, что у одного и того же человека боковое давление меняется и в отдельные периоды жизни может приближаться к пороговому индивидуальному значению, непосредственно грозящему геморрагическими осложнениями. Естественно, что знание такого параметра, как боковое давление, жизненно необходимо и больному, и врачу. Тем более что добиться снижения бокового давления несложно, что было показано в данном исследовании.
Группа больных (п = 21, средний возраст - 51,8 года, средний вес - 102,4 кг), находящихся на терапии другими гипотензивными препаратами в связи с отсутствием эффекта от предшествующего лечения, была переведена на сочетанную терапию Кардилопином (2,5-5 мг утром) и Альбарелом (1 мг на ночь). Курс лечения составил 4 недели. Автор предпочитает сочетанную терапию, которая позволяет уменьшить дозы принимаемых препаратов и соответственно по мере возможности избежать побочных действий. Это мнение основано на том, что пожизненное лечение требует отсутствия даже малейших побочных действий. С этой же целью выбрано и время приема Альбарела, период полураспада которого приходится на ночное время, и пусть даже малый и пологий пик повышенной концентрации происходит во время сна. Во-первых, восстанавливается физиологический профиль АД. Во-вторых, возможная седация в это время физиологична. Кардилопин назначался утром, и его доза титровалась до достижения необходимого эффекта. Можно сказать, что результаты безусловно положительные.
Таблица 2. Характеристика больных с разным боковым давлением в группе с очень тяжелой гипертонией
| Критерий | Число лиц | Возраст , лет | Среднее ГД , мм рт. ст. | Боковое АД , мм рт. ст. |
|---|---|---|---|---|
| Боковое АД выше 201 мм рт. ст. | 29 | 62,07 | 158,48 | 215,59 |
| Боковое АД ниже 163 мм рт. ст. | 32 | 54,53 | 144,44 | 153,38 |
| Разница ,мм рт. ст. | 14,04 | 62,21 | ||
| Разница , % | 9,7 | 40,5 |
Все рассматриваемые параметры в результате сочетанного лечения Кардилопином и Альбарслом "сдвинулись" в благоприятную сторону. Что касается степени эффективности лечения, то, во-первых, следует учесть принцип подбора группы - неэффективность предшествующего лечения. Если бы в группу попали больные, не принимавшие снижающие АД лекарства, то эффект от любого первичного гипотензивного лечения был бы намного больше. Во-вторых, средний вес в группе получился значительно выше нормы, а ожирение является одной из причин резистентности к гипотензивному лечению. В последние три года автор для подбора лекарств пользуется собственным алгоритмом [3], согласно которому агонисты имидазолиновых рецепторов показаны при сопутствующем ожирении. Да и общепризнанным является факт, что Альбарел является препаратом выбора при метаболическом синдроме. Возможно, поэтому неосознанно произошел такой подбор группы с лишним весом. В-третьих, следует учесть, что автор стремится к назначению минимально эффективных доз. Так, в этой группе никто не получал дозу Кардилопина более 5 мг в сутки, а средняя доза Кардилопина составила 3 мг в сутки. Это для больных со средним весом 102,4 кг! Для человека с весом 70 кг эквивалентная суточная доза составила бы 2,05 мг! За время лечения не зарегистрированы побочные действия препаратов - это одна из основополагающих целей медицины вообще. Кроме того, в процессе лечения не возникло ни одного неблагоприятного сдвига в системной гемодинамике. Возможно и потому, что Кардилопин и Альбарел взаимно нивелируют возможные отрицательные сдвиги в гемодинамике. В-четвертых, даже снижения показателей системной гемодинамики на 5 % за месяц было бы вполне достаточно для обоснования пожизненного лечения.
Наиболее выраженные изменения произошли с модулем упругости артерии. Это вполне ожидаемый результат для антагониста кальция длительного действия. Такое изменение физических свойств артериальной стенки прогнозирует дальнейшее снижение АД при продолжении лечения Кардилопином и Альбарелом данной группы больных.
Таблица 3. Результаты лечения
| Показатели | До лечения | После лечения | Процент снижения |
|---|---|---|---|
| ДАД , мм рт . ст . | 93,4 | 83 | 11,1 |
| СрГД , мм рт . ст . | 131,4 | 114,8 | 12,6 |
| Боковое АД , мм рт . ст . | 146 | 129,4 | 11,4 |
| САД , мм рт . ст . | 191,6 | 162,8 | 15,0 |
| Пульс | 85,6 | 84 | 1,8 |
| Скорость пульсовой волны | 904,4 | 859,4 | 4,9 |
| УО | 70,6 | 67,6 | 4,2 |
| МО | 6,18 | 5,68 | 8,1 |
| ОПСС | 1701,4 | 1633 | 4,0 |
| Модуль упругости артерии , дин / см г *1000 | 179,8 | 130,4 | 27,5 |
Широкая распространенность больных гипертонией среди населения не позволяет назвать это сообщество больных группой. Можно говорить о популяции больных гипертонической болезнью. Очень немногочисленная часть населения не болеет гипертонией. Это лица, имеющие среднее гемодинамичсское давление ниже 46 мм рт. ст. на 1 кв.м поверхности тела [4]. У этой группы людей есть свое название, и это не здоровые в традиционном понимании этого слова классической медициной, это - потенциальные долгожители. А если вернуться к популяции больных гипертонией, то она крайне неоднородна по составу. Разделение больных гипертонической болезнью на три группы по типу гемодинамики - гиперкинетическому, эукинстическому и гипокинетическому - было шагом в верном направлении. Но это разделение - только бледное отражение многокрасочной действительности. К тому же эта неоднородность среди больных гипертонией динамична и нестабильна. Одним из параметров неоднородности является боковое гемодинамическое давление. Его изменения при изучении в массе, достаточной для доказательного исследования, связаны с систолическим и средним давлением. А при наблюдении конкретного больного эта связь теряется и повышение бокового давления даже при относительно невысоком систолическом давлении может привести к фатальному исходу - геморрагическому инсульту. Поэтому наблюдение за боковым давлением у больного это жизненная необходимость, а при выявлении этой угрозы с ней легко можно справиться, например, проверенными в данном исследовании лекарственными препаратами, такими как Кардилопин в сочетании с Альбарелом.
Готов поделиться с уважаемыми читателями и еще одним своим наблюдением - если у вас нет аппаратуры для измерения бокового гемодинамического давления, то косвенно можно оценить наличие повышенного бокового давления по характеру головной боли. При повышении бокового давления периваскулярные церебральные ноцецепторы резко реагируют на каждую пульсовую волну. Больной испытывает пульсирующую стреляющую головную боль, обычно локальную в какой-то определенной зоне. Эта характеристика головной боли достойна помещения в учебник по пропедевтике, так как она отражает повышение бокового давления и может выступать предвестником геморрагического инсульта.
Выводы
1. Сочетание Кардилопина в низких дозах и Алъбарела эффективно и безопасно для лечения больных гипертонической болезнью у тучных больных.
2. Популяция больных гипертонической болезнью неоднородна и, в частности, разделяется по уровню бокового гсмодинамического давления.
3. Боковое гемодинамическое давление может выступать самостоятельным и, возможно, наиболее значимым фактором риска геморрагического инсульта.
4. Головная боль при повышении бокового гемодинамичеекого давления имеет четкий характер - локальную пульсирующую боль.
5. Сочетание Кардилопина в низких дозах и Альбарела снижает боковое гемодинамическое давление и таким путем может эффективно предотвращать развитие геморрагического инсульта.
Литература
1. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы исследования гемодинамики. Л., 1974.
2. Методические указания к аппарату КАП ЦГ осм «Глобус». Белгород, 2005.
3. Старков ГЛ. Энвас и среднее гемодинамическое давление // Док- тор.Ру.2004. №3. С. 19-21.
4. Старков ГЛ. Среднее гемодинамическое давление // Медицинская 2005. №1. С. 90.