Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”.
На правах рукописи
Вяткин Александр Андреевич
Сочетанная проводниковая анестезия у поражённых с травмой опорно-двигательной системы в условиях полевого многопрофильного госпиталя
05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Содержательная часть
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук А.В. Акиньшин
Москва - 2005 г.
Оглавление
Введение |
||
| Глава 1. Проводниковая анестезия в медицине катастроф (обзор литературы) | ||
| Глава 2. Материалы и методы исследований | ||
| Глава 3. Анестезиологическое обеспечение пораженных с травмами опорно-двигательной системы в полевом многопрофильном госпитале ВЦМК "Защита" | ||
| Глава 4. Оценка состояния пораженных с травмами опорно-двигательной системы при применении сочетанной проводниковой анестезии | ||
| 4.1. Динамика ДАД, САД и СрАД в основной и контрольной группах в период подготовки к операции и оперативного вмешательства. | ||
| 4.2. Динамика ЧСС и SpO2 в основной и контрольной группах в период подготовки к операции и оперативного вмешательства. | ||
| 4.3. Динамика сердечного выброса, сердечного индекса, ударного объема и ударного индекса в основной и контрольной группах в период подготовки к операции и оперативного вмешательства. | ||
| 4.4. Динамика общего периферического сопротивления и удельного периферического сопротивления в основной и контрольной группах в период подготовки к операции и оперативного вмешательства. | ||
| 4.5. Динамика изученных гемодинамических параметров у пораженных с травмами ОДС в послеоперационном периоде | ||
| 5. Проводниковая анестезия в эвакуационном обеспечении пораженных с травмами опорно-двигательной системы | ||
| Заключение | ||
| Выводы | ||
| Практические рекомендации | ||
| Список литературы | ||
| Приложения. | ||
| АД | Артериальное давление |
| ВСМК | Всероссийская служба медицины катастроф |
| ВЦМК "Защита" | Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" |
| ДАД | Диастолическое артериальное давление |
| МНОАР | Московское научное общество анестезиологов - реаниматологов |
| ОДС | опорно-двигательная система |
| ОПСС | Общее периферическое сосудистое сопротивление |
| ПМГ | Полевой многопрофильный госпиталь |
| РСНС | Различные степени нарушения сознания |
| САД | Систолическое артериальное давление |
| СВ | Сердечный выброс |
| СИ | Сердечный индекс |
| СрАД | Среднее артериальное давление |
| УИ | Ударный индекс |
| УО | Ударный объем |
| УПСС | Удельное периферическое сосудистое сопротивление |
| ЧС | чрезвычайная ситуация |
| ЧСС | частота сердечных сокращений |
| SpO2 | Насыщение крови кислородом |
При ликвидации медицинских последствий катастроф, крупных аварий, локальных вооруженных конфликтов возникает ряд специфических условий. Прежде всего, это одновременное поступление в лечебные учреждения значительного числа пораженных. Анализ отечественной и зарубежной литературы, показывает, что отличительной особенностью для медицины катастроф, является непредсказуемость структуры медицинских потерь в каждой конкретной ЧС. Как правило, следует ориентироваться на значительное поступление пострадавших хирургического профиля, зачастую с сочетанной травмой, нуждающихся в квалифицированной и специализированной помощи по неотложным показаниям [16, 18, 23, 28, 29, 50, 77, 166].
Данное положение, в свою очередь выдвигает принципиально отличные от обычных условий требования к организации анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств в лечебных учреждениях, развернутых в зоне ликвидации медицинских последствий ЧС [8, 10, 11, 47, 66, 72-75]. Специфика работы анестезиологической службы определяется следующими положениями:
- основной поток пострадавших - травматологические больные, которые требуют немедленного оперативного вмешательства;
- пациенты не обследованы и не подготовлены для проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;
- у анестезиолога возникает необходимость, при большом потоке пораженных, работать на 2 операционных стола одновременно, в одном модуле или в разных (операционная, перевязочная, приёмно-диагностический модуль);
- методологические и медико-технические трудности проведения в полевых условиях ингаляционного наркоза по открытому и полуоткрытому контуру.
- необходимость быстрого выхода из наркоза для отправки на следующий этап медицинской эвакуации.
- трудности при организации врачебно-сестринского сопровождения поражённых из-за ограниченной численности медперсонала [20, 21, 48, 49, 72, 73, 79, 80].
Учитывая сказанное, анестезиологическое пособие должно быть методически простым и в то же время высокоэффективным, не требовать для проведения сложной дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры, быть максимально щадящим по своему влиянию на жизненно важные системы организма [1, 8, 35, 45-48]. Выбранный способ анестезиологического пособия должен давать возможность одному анестезиологу работать на двух и более столах.
Особая важность при работе лечебного учреждения в зоне чрезвычайной ситуации, в условиях массового поступления раненых и больных, придается возможности быстрой отправки пострадавших, на дальнейшие этапы медицинской эвакуации [5, 12 27 32 144]. Естественно, что возможность транспортировки в течение ближайшего послеоперационного периода в значительной мере определяется не только объемом оперативного вмешательства, но и выбором анестезиологического пособия.
Среди различных видов анестезиологических пособий, широко применяемых в различных областях медицины, особое место занимает проводниковая или регионарная анестезия. На сегодняшний день этот метод в наибольшей степени отвечает требованиям указанным выше и, соответственно, нашел широкое применение в экстренной медицине [3, 9, 17, 31, 37, 42, 90, 93, 159].
Проводниковая анестезия обладает рядом значительных преимуществ по сравнению с нейролептаналгезией, внутривенным, внутримышечным и другими видами общей анестезии [59, 61, 68, 148, 160, 163]. Прежде всего, это малая токсичность используемых препаратов, возможность сохранения сознания пациента, применение практических в любых, даже неклинических условиях с минимальным риском при угрозе регургитации и возникновения других жизненно опасных состояний, связанных с общим обезболиванием. Проводниковая анестезия не вызывает отрицательного влияния на организм в виде послеоперационного стресс-ответа на анестезию и хирургическое вмешательство, желудочно-кишечных расстройств нарушений функций ЦНС (таких как возбуждение, бред, сомноленция и т.п.) [25, 30, 33, 35, 67, 78].
В плановой медицине имеется возможность длительного наблюдения в условиях одного лечебного учреждения за пациентом, которому проведено то или иное оперативное вмешательство. В медицине катастроф, в условиях массового поступления пострадавших, которым требуется оперативное вмешательство по жизненным показаниям, лишние несколько часов задержки после оперативного вмешательства приводят к замедлению работы всего лечебного учреждения. Применение проводниковой анестезии, особенно продленной, способно решить эту проблему, сокращая время от окончания операции до начала эвакуации на следующий этап оказания медицинской помощи.
При всей очевидности положительных качеств проводниковой анестезии она не получила должного распространения в силу ряда причин. Как и у любой другой методики для ее проведения имеется определенный перечень противопоказаний, таких как индивидуальная непереносимость местных анестетиков, нарушения свертывающей системы крови, тяжелый шок и ряд других. Однако в большей степени ограничение применения проводниковой анестезии в медицине катастроф связано с отсутствием опыта применения этого вида обезболивания при сочетанной травме, когда требуется одновременное проведение хирургического вмешательства на двух, трех конечностях или на конечностях и в области груди или живота [87, 91].
На наш взгляд, методы проводниковой анестезии, особенно одновременное выполнение нескольких блокад не нашли достойного, широкого применения в лечебных учреждениях Всероссийской службы медицины катастроф, оказывающих медицинскую помощь в чрезвычайных ситуациях различного профиля. Соответственно, проблему внедрения методов сочетанной проводниковой анестезии при лечении повреждений опорно-двигательной системы в работу лечебных учреждений ВСМК следует считать своевременной и актуальной.
Учитывая сказанное выше, целью настоящего исследования явилась разработка методологии, применения сочетанной проводниковой анестезии пострадавшим с травмой опорно-двигательной системы при оказании хирургической помощи в условиях Полевого многопрофильного госпиталя при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.
Для достижения поставленной цели в процессе исследования решались следующие задачи.
• Провести анализ применения различных методов анестезиологического пособия при выполнении хирургических вмешательств у пораженных с травмой ОДС применительно к условиям ПМГ.
• На основе проведенного анализа отобрать оптимальные варианты проводниковой анестезии для применения их у пораженных с травмой ОДС в условиях ПМГ.
• Изучить возможность расширения показаний к применению сочетанной проводниковой анестезии при травме ОДС применительно к условиям ПМГ.
• Проанализировать эффективность применения сочетанной проводниковой анестезии при проведении хирургических вмешательств у пораженных с травмой ОДС в ПМГ.
• Выполнить исследования, направленные на разработку мероприятий, направленных на сокращение временного промежутка, необходимого для подготовки пациента к эвакуации из полевого многопрофильного госпиталя на последующий этап лечения при повреждениях ОДС.
- впервые изучена и проанализирована структура выполненных анестезиологических пособий при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи пораженным с травмами опорно-двигательной системы в полевом многопрофильном госпитале ВЦМК "Защита" в ходе антитеррористической операции на Северном Кавказе в 2000-2002 гг.;
- научно обоснована и доказана возможность применения сочетанной проводниковой анестезии при проведении хирургических вмешательств по поводу травм ОДС,
- разработан алгоритм применения сочетанной проводниковой анестезии при проведении хирургических вмешательств по поводу травмы ОДС.
- проведенные исследования позволяют расширить показания к применению сочетанной проводниковой анестезии при проведении хирургических вмешательств по поводу травм ОДС;
- разработана методика применения сочетанной проводниковой анестезии у пораженных с травмами ОДС в условиях ПМГ;
- применение проводниковой анестезии позволило достигнуть сокращения времени, необходимого для подготовки пациента к эвакуации из ПМГ на последующий этап лечения при повреждениях ОДС.
1. В качестве анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах, по поводу повреждений опорно-двигательной системы в условиях полевых медицинских формирований, оказывающих в ЧС квалифицированную и специализированную помощь предпочтительнее использовать сочетанную проводниковую анестезию.
2. Применение проводниковой анестезии при выполнении хирургических вмешательств по поводу повреждений ОДС позволяет существенно сократить время пребывания пациентов в госпитале в послеоперационном периоде и упрощает подготовку пациента к эвакуации на последующий этап лечения.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф “Защита” Минздрава России (2002-2004 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы службы медицины катастроф территорий с высокоразвитой промышленной инфраструктурой. Безопасность населения, Пермь, (2003 г.), на Всероссийской конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в локальных военных конфликтах", Москва ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (2000 г,), на совместном заседании кафедры экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф “Защита” Минздравсоцразвития России (2005 г.).
Основные результаты исследования внедрены в практическую работу полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита" Минздравсоцразвития России, бригад, экстренного реагирования и бригад специализированной медицинской помощи, оказывающих квалифицированную специализированную медицинскую помощь в районах ЧС, ряда лечебно-профилактических учреждений, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь пораженным с травмами опорно-двигательной системы.
Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф ВЦМК "Защита" Минздравсоцразвития России.
В течение последних 10 лет медицина катастроф сформировалась как самостоятельная наука, оказывающая существенное влияние на смежные дисциплины - хирургию, анестезиологию, реаниматологию, организацию здравоохранения. Такая ситуация сложилась вследствие особенностей оказания медицинской помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях различного рода, катастрофах природного и техногенного характера, локальных вооруженных конфликтах. Возникающие ЧС, в большинстве случаев, являются неожиданными не только для населения, но и для органов власти и организаций, принимающих участие в ликвидации их последствий [18, 19, 24, 27, 29, 75, 84, 99, 104, 114, 147]. Соответственно, возможности оказания всех видов медицинской помощи в указанных условиях существенно отличаются от таковых в плановом здравоохранении. Как правило, в очаге ЧС количество пораженных превышает возможности местных лечебно-профилактических учреждений. Опыт работы службы медицины катастроф на Северном Кавказе показал, что в зонах локальных вооруженных конфликтов на фоне разрушенного местного здравоохранения значительные контингенты мирного населения, в том числе дети, женщины, хронически больные (в том числе и не получавшие каких-либо повреждений), также нуждаются в оказании медицинской помощи [14-16, 63, 75, 141].
При формировании идеологии оказания медицинской помощи в ЧС в основу были положены принципы военной медицины, краеугольным камнем которой является система этапного лечения пораженных [29, 66, 81, 127, 145]. Важнейшими элементами этой системы являются:
- расчленение медицинской помощи на этапы с целью приближения её к пораженным и поддержания жизнедеятельности организма в процессе эвакуации;
- маневр объёмом помощи и стандартизация лечебно-диагностических мероприятий в интересах обслуживания наибольшего количества пораженных, в первую очередь – по жизненным показаниям; проведение медицинской сортировки для определения приоритета и характера медицинской помощи, очередности и направления эвакуации;
- выполнение лечебных мероприятий на современном научном уровне с сохранением преемственности в рамках предусмотренного объёма на этапах медицинской эвакуации.
Деятельность формирований службы медицины катастроф, полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита", бригад специализированной медицинской помощи и быстрого реагирования в полной мере основывается на указанных принципах [13, 54, 64, 69, 82, 83, 88,].
Огромная роль в медицине катастроф отводится службе анестезиологии и реанимации, так как на неё ложится основной объем работы по выведению пострадавших из шока, анестезиологическому обеспечению разнообразных хирургических манипуляций, а так же ответственность за медицинское сопровождение тяжёлых пациентов на дальнейшие этапы медицинской эвакуации [2, 4, 6, 39-42, 47, 60, 68, 71, 74]. Опыт оказания хирургической помощи подвижными формированиями службы медицины катастроф в Чеченской Республике показал, что в анестезиологическом обеспечении огнестрельных ранений нуждаются в большей мере пораженные с ранениями конечностей от 70,4 до 77,2% всех ранений указанного плана (табл. 1.1.) [14-16].
Аналогичные данные приводит Николенко В.К. с соавт., (2001 г.) [60]
Так, по данным Аддаева Д.А. (2002 г.) при боевых действиях в городе Грозный в 1999-2000 годах в сохранившиеся больницы в отдельные дни поступало одномоментно до 25 раненых из числа местного населения
Таблица 1.1. Распределение пораженных по локализации огнестрельных ранений, % (По Б.В. Бобию 2003 г.)
Локализация ранения |
Полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК “Защита”, место работы |
Бригады специализированной медицинской помощи ВЦМК “Защита” (с. Знаменское, ст. Наурская и Шелковская Чеченской Республики) |
|||
ст. Орджоникидзевская (Республика Ингушетия) |
г. Грозный |
||||
| Голова | 10,6 |
12,4 |
8,8 |
||
| Шея | - |
1,6 |
2,4 |
||
| Грудь | 8,5 |
7,5 |
7,2 |
||
| Живот | 7,4 |
5,9 |
7,9 |
||
| Таз | 3,2 |
5,4 |
3,3 |
||
| Конечности: | |||||
| верхние | 20,2 |
18,3 |
20,0 |
||
| нижние | 50,1 |
48,9 |
50,4 |
||
| Всего | 100,0 |
100,0 |
100,0 |
||
с осколочными и огнестрельными ранениями, которым требовалось оперативное вмешательство под наркозом. Более чем у половины раненых имелся гиповолемический шок 2 - 3 степени. При этом имели место следующие объективные трудности: дефицит анестезиологов-реаниматологов и медсестер-анестезисток, отсутствие электро- и водоснабжения, недостаток дыхательной аппаратуры, медикаментов, обстрелы и угроза нападения [1].
Совокупность специфических факторов ЧС ставит перед медицинскими формированиями конкретные задачи, определяющие принципиально новые условия для работы анестезиологической службы. Эти условия, как было отмечено ранее, отличаются прежде всего наличием значительного числа пострадавших, нуждающихся в хирургической, а соответственно и в анестезиологической помощи по неотложным показаниям. Кроме того, условия характеризуются тем, что выдвигают принципиально отличные от обычных условий требования к организации анестезиологического пособия [13, 47, 49, 72-74 93, 94]. Оно должно быть:
• методически простым и в то же время высокоэффективным,
• не требовать для проведения сложной дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры и принадлежностей,
• быть максимально щадящим по своему влиянию на жизненно важные системы организма во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде,
• быть взрывобезопасным и безопасным для персонала,
• обеспечивать быстрое достижение обезболивания, а так же быстрое выведение из наркоза.
Кроме того, в соответствии с оперативной медицинской обстановкой хирургическая помощь может оказываться в условиях большого дефицита специально подготовленного персонала, в малоприспособленных помещениях, в различных климатических условиях, при остром дефиците или отсутствии кислорода и закиси азота - этих обязательных компонентов современного полинаркоза [48, 49, 64].
При подходе к выбору обезболивания следует помнить, что надежная защита организма от операционной травмы - суть любого анестезиологического пособия, которое должно обеспечить защиту от патологических рефлекторных реакций, активизировать антиноцицептивные системы и предотвратить выраженные нарушения тканевого и органного метаболизма [40, 59, 78, 96, 101].
Методическая простота и доступность в самых примитивных условиях способствует широкому распространению местной анестезии при массовом потоке пострадавших. Опыт медицинского обеспечения в экстремальных условиях показал, что регионарное обезболивание (Карабах, Чечня) применялось почти у 30% всех оперированных раненых, в Армении - у 44% оперированных пораженных, на Сахалине (1995 г.) - у 32% пораженных [46, 48]. По данным Руденко М.И. с соавт. (2000 г.) регионарная анестезия в Главном военно-клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко, в структуре хирургического обезболивания за пять лет, начиная с 1995 по 2000 год включительно, составила соответственно 26,1%, 29%, 31%, 31%, 35,4%, 33,1% от всех анестезий. По многочисленным статистическим данным регионарная анестезия в "мирных условиях" составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий [45, 48, 151].
Вместе с тем, хорошо известны и недостатки этого вида обезболивания. Это и недостаточная в ряде случаев аналгезия, и отсутствие релаксации мышечного массива, и отрицательные психоэмоциональные и нейро-вегетативные реакции “присутствия на собственной операции”, невозможность выполнения ряда сложных вмешательств и другие осложнения, относящиеся к разряду специфических [67, 120, 122, 129, 131, 132].
Негативные качества регионарной анестезии диктуют не отказ от этого вида обезболивания, а необходимость совершенствования его. Последнее происходит в настоящее время по трем основным направлениям: поиск новых препаратов для обезболивания, развитие различных методик проводниковой анестезии, комбинированное применение проводниковой анестезии с препаратами общего действия. Последний вариант представляет собой оригинальный раздел науки об обезболивании, позволяющий наиболее полно изучить и влиять на интимные механизмы аналгезии, седации, нейроплегии, миорелаксации - основных компонентов комбинированных методик [55, 90 100, 101, 103].
Большинство ингаляционных и неингаляционных анестетиков, действуя на центральные механизмы восприятия боли, не предупреждают в достаточной степени развитие многих патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой. Поэтому представляется физиологически более целесообразным воздействовать на периферические афферентные и эфферентные звенья рефлекторной дуги, участвующей в передаче болевых импульсов. РА не лишена риска и требует достаточных мануальных способностей от анестезиолога. Однако и проводниковая (куда относятся, в том числе эпидуральная и субарахноидальная анестезия) и плексусная анестезии, как правило, в меньшей степени влияют на функции жизненно важных органов и систем, чем многие другие виды анестезий и, тем более, общая анестезия [67, 76, 90, 113, 139, 152].
Рядом фундаментальных работ (Шанин В.Ю. и соавт., 1993; Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994 Пащук А.Ю., 1987; Кичин В.В., 1998; Кандрашин А.Г., 1999; Стрелков В.Н., 2000; Ferrante M.D., 1998) показано, что регионарные методы обезболивания, вызывая избирательную блокаду патологической ноцицептивной афферентации, сохраняют функции центральных регуляторных механизмов. Кроме того, регионарная анестезия позволяет снизить кровопотерю, частоту тромбоэмболических осложнений, улучшить микроциркуляцию в повреждённых конечностях, улучшает кислотно-основное состояние макроорганизма и шоковых ортанов. Применение регионарного обезболивания, в отличии от наркотических анальгетиков, не оказывает депрессорного влияния на функцию внешнего дыхания и таким образом, не ухудшает газообмен [37, 38, 43, 67, 87, 101, 117].
РА является надежным методом анестезии и важнейшим аналгетическим компонентом в современном анестезиологическом пособии. Любой метод анестезии должен оцениваться с точки зрения потенциальной пользы и потенциального риска. РА не лишена риска, но она менее опасна и в меньшей степени влияет на функции жизненно важных органов и систем. Возможность применения регионарного блока на различных уровнях позволяет эффективно купировать острый и хронический болевой синдром, а постоянная инфузия раствора местного анестетика позволяет избежать появления пиков и провалов в анестезии [7, 44, 53, 62, 85, 89, 123, 129].
Появление новых препаратов, улучшение конструкции игл и введение катетерных методик, повышает качество и безопасность РА [57, 62, 105, 106, 118]. По нашему мнению, качество аналгезии при РА выше, чем при других видах анестезии. Ни центральные аналгетики, ни нестероидные противовоспалительные аналгетики, ни ингаляционные анестетики не являются такими эффективными как местные анестетики, применяемые при РА. Наиболее благоприятный эффект РА создается за счет симпатической блокады, которая разрывает возникающий порочный круг на любую травму: боль - вазоконстрикция - накопление ишемических метаболитов (токсинов) – нарушение водно-электролитного баланса на уровне органа – вазоконстрикция – в последующем вазоплегия и нарушение сосудистой проницаемости. Продленные методы РА обеспечивают повторные перевязки, безболевое течение послеоперационного периода, способствуют ранней активизации больных. Степень сенсорной чувствительности и моторной активности зависти от концентрации местного анестетика применяемого для РА. По мнению ряда авторов условием успеха РА служит обязательное получение парестезии или обязательная идентификация нерва путем электростимуляции [124-126, 162, 164]. При операциях на верхней конечности из методик анестезии наиболее часто применяется анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке [119, 133, 143, 146, 154, 167]. Операции на нижней конечности (бедро, коленный сустав, голень, стопа) - под анестезией поясничного сплетения из переднего (пахового) доступа по методике "три в одном" - одна инъекция анестетика блокирует три нервных ствола - бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный нерв. Также обязательна анестезия седалищного нерва. Использование больших объемов анестетика при проведении анестезии на нижней конечности всегда сопряжено с риском введения доз близких к токсическим, это особенно сложно при работе в ЧС[128, 130, 134, 142, 161, 168]. Поэтому в качестве альтернативы проводниковой анестезии бедренного, бокового кожного, запирательного и седалищного нервов может быть использована спинальная или перидуральная анестезии в соответствующих сегментах [26, 85, 109, 112, 115].
Таким образом, при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи в экстремальных условиях военно-полевой хирургии методом выбора будет местная, проводниковая, плексусная и эпидуральная анестезии, как на самостоятельном дыхании, так и с ИВЛ, а также внутривенная общая анестезия [78]. При этом основное применение различных видов регионарной анестезии, несомненно, должно быть при проведении хирургических вмешательств на верхних и нижних конечностях [36, 46, 49, 149, 156, 158, 163].
В ситуации, когда больной с сочетанной травмой нуждается в скорейшей стабилизации обломков и, когда общая анестезия становится большим фактором агрессии, чем сама операция, регионарная анальгезия является средством выбора [55, 90, 91, 95].
С анестезиологической точки зрения, регионарные блокады имеют еще одно положительное качество. При воздействии на сосудисто-нервные пучки, помимо обезболивающего эффекта обеспечивают разрешение парадоксального спазма сосудов и перераспределение кровотока, ведут к увеличению объема циркулирующей крови и относительному восстановлению кроволимфообращения.
В патогенезе шока и шокоподобных состояний важное значение имеют компенсаторные реакции на кровопотерю, гиповолемию. К ним относятся повышение тонуса сосудов венозной системы и тонуса артериол, развитие так называемой централизации кровообращения, при которой кровообращение в головном мозге и сердце не нарушается. В других органах и тканях кровообращение уменьшается, что приводит к кислородному голоданию почек, печени, кишечника периферических тканей. Гиповолемия компенсируется за счет гемодилюции - притока в сосудистое русло жидкости из внесо-судистого пространства. Это состояние определяется как стадия относительной компенсации. Оно наблюдается при снижении ОЦК на 20-25% (кровопотеря 800-1200 мл). Если лечение не проводится, то на фоне вазоконстрикции начинается шунтирование кровотока из артериол в венулы, минуя капилляры. Вследствие гипоксии расширяются емкостные микрососуды. Клинически это проявляется тяжелым общим состоянием: АД снижается ниже 80 мм рт. ст. , усиливается тахикардия, уменьшается сердечный выброс, снижается мочеотделение, прогрессирует похолодание и побледнение кожных покровов, цианоз. При уменьшении ОЦК на 30-40% (кровопотеря 1500-2000 мл) наступает начальная декомпенсация, однако при правильном лечении процесс еще обратим.
Если при кровопотере, острой гиповолемии основным повреждающим фактором являются нарушение перфузии и кислородного снабжения тканей, то в патогенезе тяжелого травматического шока ведущую роль играют патологическая импульсация из области повреждения. При тяжелых инфекционных формах токсического шока состояние больных отягощается факторами интоксикации, ранними нарушениями метаболизма. Тяжесть состояния при этом усугубляется, явления необратимости шока могут развиться раньше. Этот процесс носит как местный, так и генерализованный характер. Широко применяемые паравертебральные блокады на различных уровнях выше ThV обеспечивают свой доминирующий эффект в легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистом комплексе и частично в верхней конечности, а ниже ThV — в органах брюшной полости и таза. Поясничные блокады паранефральной рефлексогенной зоны и области органов таза обеспечивают положительный эффект при патологии органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящий системы и органов малого таза. В травматологии при повреждениях нижних и верхних конечностей высокоэффективны различные виды проводниковых блокад [76, 85, 116, 121, 130].
Использование регионарной анестезии при операциях на конечностях не новая идея. В конце XIX в. ампутацию конечностей выполняли после хирургического обнажения нервного ствола и аппликации кокаина: при ампутации руки — на плечевое сплетение, при ампутации ноги — на седалищный и бедренный нервы. По мере развития общей анестезии в первой половине XX в. интерес к регионарным методикам заметно уменьшался. Последующее ее возрождение связано, с появлением новых эффективных местных анестетиков, усовершенствованием технического обеспечения регионарной блокады и внедрением новых программ подготовки анестезиологов. Реалии войны восстановили интерес к относительно безопасной и эффективной регионарной анестезии в условиях боевых действий. Внедрение оборудования для комбинированной интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии, появление новых местных анестетиков, а также ведущиеся разработки препаратов сверхпродолжительного действия — таковы перспективы развития регионарной анестезии в начале XXI в. [59, 65, 92, 107, 110, 130]
Практика оказания квалифицированной хирургической помощи в условиях массового поступления пострадавших показала, что РА позволяет оптимизировать возможности анестезиологического пособия. Так, выполненная еще в приемно-сортировочном отделении она является хорошим аналгетическим компонентом противошоковой терапии. В операционной и перевязочной РА позволила силами одной анестезиологической бригады выполнять соответствующие операции на нескольких операционных столах. В послеоперационном периоде РА после операций на конечностях явилась высокоэффективным методом анестезии, сохранявшейся до 2,5-3 часов, что в свою очередь упрощало их дальнейшую эвакуацию на следующий этап медицинской помощи [36, 46-48].