Клиника нефрологии внутренних и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова, г.Москва
К возможным причинам неэффективного контроля известных факторов риска хронических неинфекционных болезней, приведшего к развитию хронического заболевания и к существенному ухудшению качества жизни является поздний диагноз на стадии клинических проявлений болезни. Методология скринингового выявления основных факторов риска сердечного - сосудистых болезней, приводящая к эпидемическому выявлению уровня их распространенности, диктует внедрение популяционных подходов к их контролю. Крайне значимы методологии вмешательства по контролю факторов риска адекватные по задачам, реальности их внедрения как по стоимостной характеристике, так и по положительному отклику пациента. В качестве одного из аспектов может служить натуральный характер назначаемого препарата.
С этих позиций методология формирования групп высокого риска, стратификация по особенностям программ вмешательства имеет важное практическое значение. В данной работе своей задачей поставили представить реальный путь внедрения в практику новых достижений профилактической медицины, нашедших широкое применение в зарубежной практике прежде всего в силу их медицинской социальной и экономической эффективности. Речь идет о новой бурно развивающейся в мировой практике медицинской технологии, направленной на предупреждение «болезней цивилизации», «образа жизни». И если сейчас в нашей стране происходит коренной перелом в отношении к спорту и физкультуре как важнейшим факторам здорового общества, то и медицинская практика должна сделать свой конкретный шаг к реальной профилактике, используя многолетний успешный мировой опыт в этом направлении.
В частности, как пишет один из ведущих медицинских журналов США, прогностические исследования состояния здоровья, проведенные в Калифорнии, красноречиво говорят о том, что путем участия, например, в трех профилактических мероприятиях, направленных на контроль «факторов риска», можно продлить жизнь до 82 лет. В одном из последних руководств по профилактической медицине (Clinician's Handbook of Preventive Services, 2nd Edition. 1998 US department of health and human services public health ( SERVICE OFFICE OF PUBLIC HEALTH AND SCIENCE , OFFICE OF DISEASE PREVENTION AND HEALTH PROMOTION) приводится 169 медицинских воздействий (вмешательств) по контролю факторов риска, которые на основании тщательных проверок и обсуждения большими международными экспертными советами признаются эффективными для сохранения здоровья. Признано, что в результате этих медицинских действий несколько десятков заболеваний внутренних органов могут быть предупреждены или отсрочены в своем развитии.
В основе установления причинно-следственных связей, прогнозирования и, следовательно, целесообразности профилактических действий, лежит эпидемиологический метод, который в настоящее время входит в практику под названием "доказательная медицина" (evidence-based medicine).
Объектом этой новой медицины, как правило, является вся популяция, т.е. целые группы людей, каким-либо образом организационно объединённых, а сам метод в целом приобрел название, «популяционная профилактика». Основное кредо современной популяционной профилактики, на наш взгляд, наиболее ярко представлено на следующей схеме (рис 1), показывающей доказанные влияния на развитие одних из самых значимых и распространенных заболеваний сердечнососудистой системы - атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Большинство из представленных на схеме факторов, возникают у человека на протяжении его жизни и все они, даже не будучи ведущей причиной, представляют собой самостоятельные предрасполагающие факторы риска, не менее важные, чем генетическая предрасположенность. И это обосновывает необходимость создания новой парадигмы - введения популяционной профилактики как необходимого составного элемента первичной медицинской помощи, которая, как видно из приведенной схемы, реально может предупреждать и инфаркты миокарда и мозговые инсульта, также как и преждевременный атеросклероз.
Помимо сложности взаимодействия между представленными на данном рисунке факторами, доказано влияющих на здоровье, и имеющих эпидемиологическое значение, необходимо учитывать их взаимодействие с социальными условиями и экологическим воздействием ("экологическим стрессом") на наблюдаемую популяцию и прежде всего в рамках несбалансированного питания Здесь уместно привести высказывание Е.М. Тареева, который, обсуждая роль ожирения в развитии эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний, и возможность прогнозирования сердечной заболеваемости на конец века, писал: "Порою даже кажется, скорее, удастся обеспечить голодающих планеты белком, калориями, минералами, чем приучить к физиологическому питанию семьи, ожиревшие и грубо извращающие рациональные нормы пищи". Это достаточно сложная методологическая проблема, связанная с количественным определением взаимодействия между окружающей средой и здоровьем, требующая дальнейшего совершенствования системы социально-гигиенического мониторинга и способов коррекции неблагоприятного воздействия факторов среды. Нам хотелось бы представить модель популяционной профилактической медицины (научный консультант академик РАМН профессор Н.А. Мухин), адаптированной к существующей структуре здравоохранения и особенно значимой в складывающейся системе организации первичной медицинской помощи. Основой для данной модели послужило разработанное в Институте профилактической кардиологии ещё в начале 80 годов и изданное в 1983 году под редакцией Р.Г. Оганова и А.Н. Бритова пособие "Методические вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний".
На рис.2 схематично изображены и выделены красным цветом блоки, представляющие процесс организации деятельности участкового, цехового или семейного врача и его помощника, - среднего медицинского работника по популяционной профилактике. Для широкого читателя один из первых блоков на схеме популяционной профилактической программы, обозначенный словом «скрининг» несомненно требует объяснения - это специальный термин, буквально обозначающий «просеивание», т.е. обследование всей наблюдаемой группы людей (популяции) с помощью набора простых, дешевых, но достаточно точных методов для выявления факторов риска у обследуемых лиц. Возникает необходимость сделать пояснение и для врачей - уже с некоторой интерпретацией скрининга как диагностического действия не служащего для постановки индивидуального диагноза., а только выявляющего наличие или отсутствие изучаемого фактора риска. В то же время при соблюдении принятой стандартизации применяемых методологий скрининга, биостатистических методов, можно говорить о возможности постановки так называемого эпидемиологического диагноза, определенно характеризующего обследуемую группу или группы людей. Последнее позволяет анализировать экологические, социальные особенности изучаемой популяции и позволяет выбрать приоритетные направления общей профилактики, уже выходящие за рамки первичной медицинской помощи, и непосредственно связанные с деятельностью Госсанэпиднадзора и Центров медицинской профилактики (рис.2.)
Возвращаясь к деятельности врача первичной медицинской помощи в рамках популяционной профилактики, необходимо отметить два кардинальных положений исполнение которых принципиально значимо. На примере артериальной гипертонии, которая представлена на нашей схеме одним из ведущих интегративных факторов риска, и распространенность которого среди взрослого населения достигает 40% (что составляет на среднем врачебном участке ориентировочно 500 человек) ясно видна высокая трудоемкость и, по видимому, практическая невозможность индивидуального контроля этого фактора риска. Формирование групп риска, возможное подразделение на подгруппы и осуществление деятельности врача по групповому контролю факторов риска, является основным способом применяемым в популяционной профилактике. Хотя необходимо подчеркнуть, что это ни в коей мере не исключает индивидуального лечения пациента и контроля имеющихся у него факторов риска, что и нашло отражение в приводимой схеме реализации популяционной профилактики (рис.2.).
Ещё одной признанной кардинальной характеристикой популяционной профилактики является необходимость взаимодействия между врачами и пациентами, причем с акцентом на активное участие в процессе самих пациентов. Речь в первую очередь идет о необходимости совершенствования управления своим здоровьем группой лиц, у которых выявлен фактор риска. Причем активная методология психологической поддержки в процессе обучения с первостепенным значением признания обучающимися неблагоприятного воздействия на здоровье выявленных у них факторов риска и вывод из плена собственных нередко неполных и ошибочных представлений о своем здоровье, одна из важнейших задач работы врача с группой риска. При этом участник программы вознаграждается: улучшением самочувствия, вероятной возможностью вернуться к занятиям определенным видом спорта, от которого он отказался из-за повышенного давления, улучшенными профессиональными данными и удовлетворением от своего собственного участия в контроле своего здоровья. Повышается качество его жизни.
Основным организационным постулатом обучения нашей популяционной профилактической программы является «Выяви и обучи 500 гипертоников». Необходимо отметить, что артериальная гипертония интегрирует большинство перечисленных факторов риска, (в предлагаемой нами программе мы максимально приблизились к факторам риска обсуждаемым ВОЗ - рис.1.), поэтому фраза «выяви и обучи 500 гипертоников» определяет тот объем профилактической работы, который предстоит выполнить на каждом участке первичной медицинской помощи и который уже к концу года даст реальное уменьшение временной нетрудоспособности и в последующем уменьшение мозговых инсультов и инфарктов миокарда. «Школа для пациентов с гипертонией ожирением, подагрой с артритами, почечными уратными камнями, высоким холестерином, гиподинамией, полиметаболическим синдромом» - вот тот основной этап деятельности врача и среднего медработника - учителей «школы контроля факторов риска».
Необходимо отметить, что контроль факторов риска требует почти во всех случаях продолжения наблюдения в первую очередь связи с невозможностью в большинстве случаев достижения окончательного контроля, с возможной недостаточностью начальной обучающей программы, появлением новых концепций лечения и др. В частности в методологии «Школы пациентов с артериальной гипертонией», среди возможных причин, требующих новой информации, навыков при самоконтроле своего здоровья, нами предусмотрены конкретные ситуации, при возникновении которых необходима помощь в коррекции управления гипертонией и другими факторами риска. Индивидуальная проблема пациента, в связи с её типичностью, с пользой для всех слушателей обсуждается на занятии группы (групповая терапия).
Хотелось бы привлечь внимание к необходимости достаточно глубоких познаний у слушателей школы методологии контроля давления, в частности после исследования АД и гемодинамических показателей с помощью высокопроизводительного осциллометрического аппарата АПКО-8-РИЦ , значимость их в коррекции лечения будут анализироваться на занятии (в частности, могут быть определены в динамике такие важные параметры реабилитации пациента с АГ как: общее периферическое сопротивление сосудов, плотность и эластичность сосудистой стенки), индивидуальные рекомендации по подбору групп гипотензивных препаратов, оценка адекватности подобранной антигипертензивной терапии.
Тесная взаимосвязь АГ и ожирения, гиперлипидемии, гиперурикемии, в том числе в рамках метаболического синдрома, регистрируемых у 30-60% в различных популяциях, требует отработки реальных программ реабилитации на уровне контроля факторов риска. На этом этапе создание мотивации к сбалансированному питанию, нередко с введением таких пищевых добавок, как Омега-3 плюс из-за возрастающей распространенности гиперлипидемии и раннего атеросклероза, имеет важнейшее практическое значение в популяционной профилактике сердечно-сосудистой и обменной патологии.