ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко
Ежегодно в мире проводится более 1.5 млн. оперативных вмешательств у больных с заболеваниями или повреждениями тазобедренного сустава [12]. Только в РФ нуждаются в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТС) не менее 200000 человек в год [9].
Вместе с тем, проблемы обезболивания при эндопротезировании крупных суставов до конца не решены, что обусловлено рядом факторов:
- выраженностью сопутствующих заболеваний у лиц старших возрастов;
- перенесенным тяжелым огнестрельным или механическим повреждением, у лиц молодого возраста;
- тромбофлебитом, тромбозом вен нижних конечностей и опасностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- наличием причин, способствующих развитию жировой эмболии;
- возможностью возникновения выраженной интраоперационной кровопотери;
- применением антикоагулянтов в пред- и послеоперационном периодах;
- необходимостью использования метилметакрилатного цемента, способного вызвать аллергические, токсические, эмболические осложнения[17], вплоть до синкопэ;
- продолжительным вынужденным положением больного на операционном столе, приводящим к нарушению периферического и системного кровообращения; - высокими экономическими издержками при лечении данной категории больных.
Вышеперечисленные особенности, создающие предпосылки для интра- и полеоперационных возможных осложнений, требуют соответствующего выбора метода анестезии.
Совершенствование субарахноидальной и эпидуральной анестезии, возможность их сочетания с анестетиками для внутривенного введения, открыли новые перспективы успешного достижения интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии[15,16].
Вместе с тем, другие методы регионарной и общей анестезии также не потеряли своего значения у ряда больных, оперируемых в области тазобедренного сустава и бедра[10, 20].
Целью исследования является сравнительный анализ влияния методов анестезии на некоторые жизненно важные функции организма больного во время ТЭТС с учетом возраста пациента, характера основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний, объема оперативного вмешательства и факта использования для формирования суставных компонентов цемента, уровня седации, дозы местного и общего анестетиков.
Материалы и методы.
Исследование базируется на анализе течения 1100 анестезии у 1072 больных, лечившихся в ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко, которым на протяжении последних лет выполнено ТЭТС. Среди них мужчин было 622, женщин - 450. Возраст пациентов колебался в пределах от 19 до 93 лет (средний возраст составил 57+8 лет). Физическое состояние у 13 % больных соответствовало 1 , у 31%-11 и у 53 % -111 и у 3% больных-!У классу по классификации ASA.
Проспективное обсервационное исследование II класса [21] проведено у 330 больных, оперированных в период с 2004 по 2006 г. Применительно к остальным случаям анестезии выполнено ретроспективное обсервационное исследование.
В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 5 групп, в каждой из которых раздельно учитывали результаты наблюдений у пациентов в возрасте до 59 лет включительно и старше 60 лет:
- первая группа (контрольная): общая анестезия (ОА) препаратами для нейролептанальгезии (НЛА) + искусственная вентиляция легких (ИВЛ) кислородно-закисной смесью в сочетании с изофлураном- 21 больной;
- вторая группа: эпидуральная анестезия (ЭА) + ОА+ИВЛ -82 больных;
- третья группа: ЭА на фоне самостоятельного дыхания (СД) – 16 больных;
- четвертая группа: субарахноидальная анестезия (САА) изобарическим раствором маркаина – 108 больных;
- пятая группа: САА 0.5% изобарическим раствором маркаина в сочетании с ЭА О.75 % раствором наропина – 103 больных.
Эпидуральный катетер (ЭК) устанавливали перед операцией на операционном столе у всех больных, кроме больных 1-й группы, однако необходимость его использования во время операции возникла лишь у больных 2-й, 3-й и 5-й групп. Установленный ЭК позволял осуществить продленную эпидуральную анальгезию в послеоперационном периоде.
У всех больных 3-й - 5-й групп анестезию проводили на фоне самостоятельного дыхания воздушно-кислородной смесью (Fi O2=0,35-0.4).
Продолжительность хирургического вмешательства колебалась от 100 до 184 мин, в среднем 138+12,9 мин.
Премедикация у больных всех групп была идентичной и включала таблетированную форму бензодиазепина и антигистаминного препарата накануне в 22.00 и утром в 7.30 в день операции. За 30 мин до начала анестезии больным внутримышечно вводили 5-10 мг сибазона и 2.5-5 мг дроперидола.
На операционном столе подключали к больному мониторную аппаратуру для динамического наблюдения за основными функциями пациента, катетеризировали вену и непосредственно перед анестезией осуществляли превентивную внутривенную инфузию плазмозаменителей в объеме 8-10 мл/кг м.т.
Вводный наркоз у больных первой группы включал внутривенное ведение атропина (0,3мг), дроперидола (0,07 мг/кг), фентанила (4,28 мкг/кг). Сознание выключали сибазоном (0,14 мг/кг). Интубировали трахею после достижения полной миорелаксации тракриумом (0,71 мг/кг), ардуаном или аперомидом (0,06 мг/кг). ИВЛ проводили закисью азота с кислородом в соотношении 1,5/1 в сочетании с изофлураном в низкопоточном режиме наркозно-дыхательным аппаратом «Aliseo» /Datex-Ohmeda, Финляндия/. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков (МАС) была равна 1-1,3.
У больных первой группы анестезию поддерживали дополнительным, введением фентанила в дозе 2,8- 4 мкг/кг/час.
У больных второй группы устанавливали ЭК, вводили больного в ОА, затем проводили «тест-дозу» - 4 мл местного анестетика (МА). При отсутствии признаков САА, вводили расчетную дозу МА [22], что уменьшало потребность в препаратах общего действия в 1,5-2 раза.
Больным третей группы ЭА осуществляли по общепринятой методике.
У больных 4-й – 5-й групп сочетали САА с катетеризацией эпидурального пространства, в том числе, у 56% больных - из одной точки (между L2-L3 или L3-L4), для чего использовали стандартный набор фирмы B/Braun М. Melzungen АG (Германия).
У остальных 44% больных использовали двухуровневый доступ. Катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне между L1-L2 или L2-L3, используя набор для ЭА Epidural minipac (Portex Ltd, США) c иглой Тuohy 18 G, а САА проводили иглой типа Pensil-Point 25-26G на уровне L2-L3 или L3-L4.
Методика выполнения субарахноидально-эпидуральной анестезии (СЭА) отличалась тем, что после введения в субарахноидальное пространство минимально достаточной расчетной дозы 0,5% раствора спинального изобарического раствора маркаина [1,2,3], равное для больных в возрасте до 59 лет 12,5-15 мг, а для больных старше 60 лет-7,5-10 мг. Через 30 секунд 92% больных указывали на возникновение чувства тепла в нижних конечностях и в области таза. Данный признак служил основанием для прекращения дальнейшего введения маркаина. При отсутствии признаков симпатической блокады 8% больным в субарахноидальное пространство дополнительно вводили не более 5 мг раствора маркаина. Эпидуральное введение 0,75% раствором наропина имело место у тех больных, у которых по ходу оперативного вмешательства появлялись признаки регрессии САА.
У 56% больных 3-5-й групп нейроаксиальную анестезию сочетали с легкой седацией [19] внутривенными анестетиками (сибазон - 0.05 мг/кг/час или дормикум – 0.014 мг/кг/час, или диприван – 1-1.2 мг/кг/час). У остальных пациентов (44%), которым проводили один из методов РА, премедикация обеспечила достаточную седацию.
У всех пациентов применяли немедикаментозные методы психотерапии [5]: психологическая поддержка, устранение шума, удобное положение и возможность его смены.
Этапы исследования: исходные данные, пик действия анестетиков, начало операции, основной этап хирургического вмешательства, конец операции.
Методы исследования:
- Мониторинг слуховых вызванных потенциалов (СВП) с помощью прибора АЕР-монитор/2 (фирма Alaris, Дания) c определением индекса (AAI), поддерживая этот показатель на уровне 15-25% (1-2-я групп больных);
- Мониторинг нейромышечной проводимости с помощью аппарата «TOF-WATCH» (Нидерланды) с подавлением мышечной активности миорелаксантами до 80-90% (1-2-я групп больных);
- Механика дыхания, газовый состав и процентное содержание ингаляционного анестетика во время вдоха и выдоха контролировали монитором Cardiocap-5, фирма Datex-Ochmeda, Финляндия (1-2-я групп больных);
- Клиническое течение анестезии, контроль ЭКГ, пульсоксиметрия, кожный температурный градиент, кислотно-основное состояние аппаратом Rapidlab 865, фирма Bayer (Германия), а также уровень гемоглобина (Нв), гематокрита (Нt), АЧТВ (у больных всех групп);
- Центральная и периферическая гемодинамика (у больных всех групп) методом объемной компрессионной осциллометрии КАП ЦГ осм- «Глобус», Россия (регистрационное удостоверение № ФС 022а2004/0152-04 от 15 июля 2004 г.). Из 18-ти параметров гемодинамики, определяемые указанным методом, в данной работе приведены: АДср., частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный индекс (УИ, мл/м2), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/см-5/сек), линейная скорость кровотока (ЛСК, см/сек).
Изучали характер и частоту осложнений, возникших в периоперационном и в ближайшие 2-3 дня послеоперационного периода.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стъюдента.
Результаты и их обсуждение.
Одним из важных моментов предоперационной подготовки пациента к анестезии, считали тщательную беседу анестезиолога с больным о характере предстоящей анестезии, ее преимуществах и недостатках, о возможности использования альтернативных методов анестезии.
Важную роль отводили возможности больного беседовать с другими пациентами, перенесших подобную операцию. Положительный коллективный опыт позволял пациенту осознано согласиться на проведение того или другого метода анестезии. Результаты наших наблюдений показывают, что если 10 лет тому назад только 5-10% больных соглашались на проведение субарахноидальной или эпидуральной анестезии, а остальные выражали желание оперироваться в условиях общего обезболивания, то в настоящее время лишь некоторые пациенты настаивают на проведение общей анестезии. В целом, удельный вес этих, чаще всего высоко эмоциональных больных, а также тех пациентов, которым абсолютно показана общая анестезия, составляет не более 5-4%.
Таким образом, больные соглашались, а некоторые даже настаивали, на проведение нейроаксиальной анестезии.
Замена инфузионной терапии введением вазопрессоров не считали оптимальным вариантом профилактики возможной гипотензии, т. к. большинство больных, особенно в старших возрастных группах, имеют ту или иную исходную степень гиповолемии, которую следует устранить. Применение вазопрессоров, особенно у пожилых больных, не всегда безопасно [13] и, по нашему убеждению, оправдано при возникновении показаний к ним по ходу оперативного вмешательства.
Мы не наблюдали отрицательного эффекта от внутривенной инфузии 7-10 мл/кг м.т. плазмозаменителей (сочетание коллоидов и кристаллоидов), предшествующей введению в субарахноидальное или эпидуральное пространство местного анестетика.
Показатели гемодинамики (таблицы 1 и 2) на высоте эффекта анестетиков указывают на снижение АДср. как при общей анестезии, так и при РА, независимо от возраста больных.
Снижение АДср. у больных контрольной группы (p>0,05) происходило на фоне действия препаратов общего действия (дроперидол, фентанил, гипнотический агент) и ИВЛ. Вместе с тем, у больных в возрасте до 59 лет на болезненных этапах операции отмечено недостоверное повышение уровня АДср, что, возможно, связано с неполноценной ноцицептивной и нейровегетативной защитой [17]. У больных этой группы брадикардию отмечали редко, она была невыраженной и холинолитик по ходу оперативного вмешательства вводили в единичных случаях.
У больных 2-й группы гемодинамический эффект препаратов общего действия усиливался действием МА, что выражалось в достоверном снижении АДср. и в умеренной брадикардии независимо от возраста больных. Один из кардинальных признаков деятельности сердечно-сосудистой системы, каким является СИ, на первых этапах не уменьшался, а у больных старшего возраста даже имел тенденцию к достоверному росту.
На основном этапе отмечено достоверное уменьшение СИ у больных этой группы старшего возраста на фоне кровопотери, изменения положения больного, применения цемента.
Под влиянием ЭА у больных 3-й группы сдвиги гемодинамики наступали постепенно, однако на основном этапе на фоне многофакторного влияния (кровопотеря, эффекта использованного цемента, изменение положения больного на опекрационном столе) АДср. достоверно снижалось по сравнению с исходными значениями.
У больных 4-й и 5-й групп на фоне действия МА, введенного в субарахноидальное пространство снижение АДср. наступало быстро, у 41% больных потребовалось усиления темпа внутривенной инфузии. Отмечена тенденция к брадикардии, коррекцию которой у 35% больных проводили уже вначале 2-го этапа исследования введением 0.5 мг атропина сульфата, не дожидаясь манифестации признака.
Наряду с тенденцией к артериальной гипотензии и брадикардии САА и ЭА сопровождались снижением ОПСС.
Вероятно, уменьшением ОПСС и, следовательно, снижением постнагрузки, объясняется тот факт, что на пике действия МА у больных 3-й - 5-й групп СИ изменяется незначительно (p>0.05). Однако, на основном этапе, у больных старше 60 лет, которым эпидурально вводили МА (3-я и 5-я группы) отмечена тенденция к уменьшению СИ. Объяснение этому положению можно найти в том, что действие относительно больших доз МА, необходимых для достижения ЭА (3-я группа больных), к моменту выполнения основного этапа операции проявляют не только симпатолитическое, но и общесистемное действие. Характерные для основного этапа условия: пик кровопотери, положение Фовлера с целью облегчения установки дистального компонента протеза, - могут усугубить нарушения гемодинамики.
Тенденция к уменьшению СИ (р>0.05) на основном этапе у больных 5-й группы, вероятно связано с интерполяцией симпатической блокады, вызванной САА, и расширением ее зоны в результате ЭА с целью подавления нарастающей моторной активности или ноцицептивной реакции.
ОА и все методы с использованием регионарной анестезии на основном этапе исследования оказывали идентичное влияние на изменения ЭКГ. Смещение сегмента ST имело место у 3% исследуемых, возникало на фоне кровопотери и артериальной гипотензии, было кратковременным и не имело отрицательных последствий.
При САА или СЭА для достижения субарахноидальной анестезии использовали изобарический раствор маркаина. Надежда на минимизацию гемодинамических реакции за счет использования гипербарического раствора маркаина для анестезии при ТЭТС не оправдались. Для достижения сегментарной анестезии после введения данного анестетика необходимо длительное нахождение больного на боку (экспозиция до 15 минут). В случае возникновения выраженной артериальной гипотензии в этом периоде на фоне действия гипербарического МА исключается возможность придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения венозного возврата. Также в это время исключается возможность выполнить катетеризацию подключичной вены и затрудняется катетеризация мочевого пузыря.
Существенно ограничить зону симпатической блокады оперируемой конечностью также не удавалось, т.к. ее признаки уже во время бокового позиционирования пациента проявлялись с другой стороны и, как правило, усиливалась после укладки больного на спину. Термометрический контроль в области больших пальцев стоп выявил двустороннее повышение кожной температуры - верный признак симпатической блокады.
Продолжительность действия гипербарического раствора во многих случаях недостаточна для завершения ТЭТС и в два раза чаще возникает потребность в применении ЭА. Кроме того, у ряда больных при достаточной локальной анестезии в области операции возникали неприятные, иногда болезненные ощущения, передающиеся на здоровую половину таза и противоположный тазобедренный сустав, в момент «вколачивания» компонентов протеза.
Неблагоприятное впечатление на оперирующего хирурга оказывает сохранение или ранее восстановление движений здоровой конечностью, которые не всегда устраняются введением малых доз наропина. В связи с этим гипербарический раствор маркаина при ТЭТС в настоящее время не применяем.
Таким образом, мощное воздействие центральных методов регионарной анестезии на гемодинамику, взаимное усиление симпатической блокады и увеличение площади ее распространения приводят к внезапному расширению сосудистого русла, снижению венозного возврата, артериальной гипотензии и брадикардии (11).
Следовательно, возникает необходимость выработки четкой тактики сочетания этих методов анестезии, которая, с одной стороны, позволила бы добиться адекватной анестезии, а с другой стороны, минимизировала опасность одновременного усиления симпатической блокады
Наилучшим образом отвечает такому требованию последовательное достижение анестезии первоначально за счет введения расчетной дозы анестетика в субарахноидальное пространство. Появление признаков снижения эффективности САА по ходу оперативного вмешательства служит показанием к переходу на эпидуральное введение МА, тщательно титруя его дозу.
Готовность к немедленному ускорению темпа внутривенной инфузии, придания больному на операционном столе положения Тренделенбурга, применения холинолитика, своевременная инфузия вазоактивных веществ (допамин, мезатон) – обязательные мероприятия при возникновении выраженных гемодинамических расстройств.
Общая анестезия на фоне ИВЛ не приводила к росту раСО2, а у молодых пациентов достоверно снижала этот показатель.
С другой стороны, даже легкая седация, иногда вызванная дооперационной премедикацией, на фоне РА угнетала функцию дыхания. Это положение подтверждается данными изменения КОС и газообмена (таблица 3). На основном этапе по сравнению с исходными значениями рСО2 достоверно повышалось (но не выходило за пределы границ нормы) в группах больных, которым проводили РА на фоне СД и особенно у пациентов старше 60 лет, хотя ингаляция кислорода стабилизировала SO2 на уровне 97 - 99% .
В единичных случаях прибегали к кратковременной вспомогательной вентиляцией легких
Поверхностный уровень седации [7,8,18,19], а также возможность пациента двигать головой, плечами, руками (кинетическая свобода) позволили сохранить чувство комфорта больного на операционном столе. Эти действия не препятствует работе хирургов, работающих в области таза и нижних конечностей больного.
Идея «кинетической терапии» получает все большее признание в предупреждении и лечении поражений легких у больных, находящихся в критическом состоянии [4,6, 23, 24]. Возникает вопрос, почему не использовать двигательные возможности самого пациента для предупреждения гравитационных, позиционных, компрессионных нарушений кровообращения в верхней части тела и в верхних конечностях при нейроаксиальных методах анестезии.
Попытка устранить дискомфорт «медикаментозной иммобилизацией» не оправдана, т.к. причины дискомфорта, перечисленные выше, не устраняются, а признаки нарушения вентиляции нарастают на фоне утерянной адекватности больного. По этой причине у одного из наших пациентов (0.3%) вынужденно выполнена интубация трахеи с ИВЛ.
Осознанное выполнение пациентом указанных двигательных приемов привело к снижению доз седативных препаратов на 30 %, к уменьшению случаев позиционного дискомфорта до 11% случаев, к снижению его интенсивности и к улучшению показателей газообмена.
В 5% случаев сохраняющийся «позиционный дискомфорт» удалось устранить внутривенными инъекциями фентанила (0.025мг), или кетамина (фракционно по 12-15 мг) на фоне действия малых доз бензодиазепинов (сибазон-2.5 мг, дормикума-1 мг).
Частым спутником нейроаксиальных методов анестезии было чувство озноба (32%), которое у 21% больных сопровождалось дрожью различной степени выраженности.
Озноб, дрожь, тремор обусловленные непреднамеренной гипотермией в результате нарушения теплопродукции, увеличения потерь тепла под влиянием вазодилатирующих препаратов как общего, так и регионарного действия [11] в большой степени связаны с организационно-ятрогенными причинами (несоблюдение норм теплового режима при транспортировке пациента в операционную и во время оперативного вмешательства, внутривенная инфузия холодных растворов и др.)
В наших наблюдениях нарушение терморегуляции у больных контрольной и 2-й групп наступало постепенно. Температура в носоглотке снижалась по сравнению с исходными значениями на 0.5-1 град. к основному этапу. Общая анестезия и миорелаксация во время операции, постепенный вывод больного из наркоза в условиях палаты интенсивной терапии, согревание пациента обогревателями типа «Warm Touch NELLCOR», применение медикаментозных средств, позволяли купировать отрицательные эффекты гипотермии.
Более трудной оказалась борьба с интраоперационной гипотермией у больных, которым проводили нейроаксиальную анестезию [25]. Клинически проявляются разнонаправленные функциональные сдвиги со стороны сосудов микроциркуляции, в зоне охваченной симпатической блокадой (их расширение, потепление кожного покрова повышение его температуры на 3-5 град.), и в «интактной» зоне (вазоконстрикция, холодные кожные покровы верхних конечностей, снижение кожной температуры на 1-2 град.).
Поддержание температурного режима в операционной (22-23 град.), снижение ламинарных потоков воздуха (0.5 м/сек), электроподогрев операционного стола, укрывание больного простынями, использование для инфузии подогретых до 38 градусов инфузионных сред и применение других физических средств, снижали клинические признаки нарушения теплорегуляции. Однако, у 21% больных требовалась медикаментозная коррекция. Применение бензодиазепинов, в дозах существенно не усиливающих седацию (сибазон-2,5-5 мг, мидозалам-1-2 мг), оказывали эффект при легком ознобе. Более выраженная дрожь купировалась дополнительно введением 0.025-0.05 мг фентанила. Указанные малые дозы препаратов в некоторой степени подавляли дыхание. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий, включение в схему терапии болюсного введения кетамина (12.5-15 мг) устранял дрожь или резко снижал его проявления.
Тошнота отмечена у 2% больных, а рвота - у 0,3% больных во время нейроаксиальной анестезии. Мы убедились, что во всех случаях причиной их возникновения является артериальная гипотензия, брадикардия, инициирующие клинику гипоксии ЦНС. Мероприятия по увеличению венозного возврата, повышению работы сердца, перечисленные ранее, оказались эффективными во всех случаях.
Метод анестезии оказывал влияние на уровень кровопотери и объем внутривенной инфузии. Так, у больных 1-й группы кровопотеря составила в среднем 1070 мл (инфузия -2.9л), у больных 2-ой группы – 825 мл (инфузия-2.56 л), у больных 3-й группы – 750 мл (инфузия 2.27 л), у больных 4-й группы- 707 мл (инфузия 2.53 л), а у больных 5-й группы-750 мл (инфузия-2.56л)
Интроперационные осложнения, связанные с техникой выполнения и механизмом действия САА или СЭА в наших наблюдениях распределились таким образом:
-Случайная пункция твердой мозговой оболочки иглой Туохи- 0.9%,
-Неадекватность спинномозговой анестезии с переходом на эпидуральный метод обезболивания до начала оперативного вмешательства- 0.95%,
-Распространенный спинальный блок, потребовавший применения вазопрессоров и кратковременной ИВЛ через маску наркозного аппарата- 0.47%,
-Головные боли в послеоперационном периоде наблюдали у 3 % больных 4й и 5-й групп. Боли купированы у всех больных приемом неопиодных анальгетиков.
Среди 1072 больных, которым проводили ТЭТС, летальных исходов во время операции и в ближайшие 3-е суток послеоперационного периода не наблюдали, независимо от метода анестезии.
Наш опыт показывает, что при ТЭТС общая анестезия с ИВЛ целесообразна у пациентов, имеющих противопоказания к нейроаксиальному методу анестезии, или категорически отказывающихся от него. Сочетание ЭА с ИВЛ больше подходит для высоко эмоциональных больных, не желающих «присутствовать на своей операции». ЭА на спонтанном дыхании может быть успешно использована у пациентов старших возрастных групп, имеющих выраженную сердечно-сосудистую патологию. САА и СЭА являются методами выбора для основной массы больных, подвергающихся ТЭТС.
Выводы.
1. В опытных руках нейроаксиальные методы анестезии относительно легко выполнимы и при эндопротезировании тазобедренного сустава высокоэффективны
2. Субарахноидальная, эпидуральная и субарахноидально-эпидуральная анестезия оказывает мощное влияние на гемодинамику, для предупреждения критических нарушений которой требуется своевременная коррекция.
3. Последовательное выполнение этапов субарахноидально-эпидуральной анестезии с подбором доз местного анестетика снижает опасность серъезных гемодинамических осложнений.
4. Регионарная анестезия в сочетании с седацией требует использования минимальных доз гипнотиков во избежание нарушений дыхания.
Литература
1. Акулов М.С., Беляков В.А., Максимов Г.А., Беляков К.В., Таранюк А.В. Особенности течения спинальной анестезии у травматолого-ортопедических больных молодого и среднего возраста в зависимости от дозы местного анестетика. Всероссийский съезд: «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ».2006.С.55.
2. Акулов М.С., Беляков В.А., Максимов Г.А., Таранюк А.В., Зыков С.В. Влияние роста больных на дозировку местного анестетика при спинно-мозговой анестезии.Всероссийский съезд: «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ».2006. С.54.
3. Беляков В.А. Максимов Г.А., Акулов М.с., Беляков К.В. Дозировка местного анестетика при спинальной анестезии у пациентов с «избыточной» и «недостаточной массы тела. Всероссийский съезд: «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ».2006. С.56
4. Власенко А.В., Болякина Г.К. Кинетическая терапия больных с острым поражением легких в условиях искусственной вентиляции легких. Клиническая анестезиол. и реаниматол. 2006.Т. 3, №1. С.3-12.
5. Гологорский В.А. Проблема седации в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии (Приложение к журналу).1998. С.7-13.
6. Еременко А. А., Левиков Д. Н., Егоров В.М. Результаты лечения кардиохирургических больных с послеоперационным ОРДС с использованием ИВЛ в положении на животе // Анестезиол. и реаниматол.. 2000. №5. С. 42-45
7. Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Козлов С.П., Караваев Б.И., Свиршевский Е.Б. Клинико-патофизиологические предпосылки для нарушения внешнего дыхания и возможные пути достижения безопасности при медикаментозной депрессии сознания. Анестезиол. и реаниматол.- М., 2004.- №5.- С. 55 - 60.),
8. Кондратьев А.Н., Никитин А.А. Седация с сохранением сознания при диагностических и лечебных процедурах. Вестник интенсивной терапии (Приложение к журналу).1998. С.14-18.).
9. Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования тазобедренного сустава в Российской Федерации. Симпозиум с международным участием.-Москва, 2000, с.49-52.
10. Лапин О.В., Никифоров Ю.В., Константинов В.В. Анестезиологическое обеспечение операций остеосинтеза шейки бедра у гериатрических больных. Общая реаниматология.Т.1.№4. С. 50-54.
11. Мицуков Д.Г., Назаров И.П. Коррекция температурного гомеостаза и микроциркуляции в условиях стресс-протекторной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава.//Анестезиоог.и реаниматолог.-2004.-№4.-С.-24-27.).
12. Надеев А. А., Иванников С.В. Эндопротезы тазобедренного сустава в России (философия построения, обзор имплантатов, рациональный выбор).- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006.- 177 с: ил.), С.16.
13. Назаров И.П., Дыхно Ю.А., Островский Д.В. Стресспротекция в хирургии повышенного риска.- Красноярск, 2003.- Т.1.
14. Овезов А.М., Лихванцев В.В. Варианты эпидуральной анестезии методом постоянной инфузии в хирургии гепато-панкреато-дуоденальной зоны.//Вестник интенсивной терапии.- 2006.-№1.-С52-56.
15. Овечкин А.М., Бастрикин С. Ю., Волна А.А. Оценка изменений центральной гемодинамики при различных вариантах анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.//Вестник интенсивной терапии.-2005.-№5.-С.181-184.
16. Овечкин А. М., Бастрикин С.Ю. Протокол спинально-эпидуральной анестезии и послеоперационной эпидуральной анальгезии при операциях тотального эндопротезирования крупных суставов нижней конечности.// Регионарная анестезия и лечение острой боли.- 2007.- Т.1. №2. С.79-83.
17. Рациональная фармакоанестезиология. Руководство для практикующих врачей. Под общей ред. А. А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: Издательство «Литерра». - 2006.- 578 с.
18. Светлов В.А. Узловые проблемы регионарной анестезии-психоэмоциональный и позиционный комфорт. В кн.: Материалы 7 Всерос. Съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000.
19. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П., Николаев А.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад- от седации к психоэмоциональному комфорту. Анестезиол. и реаниматол.- 2002.- №4.- С.19-23
20. Смородников А.А., Шевченко В.П. Фармако-экономическая составляющая при проведении низкопоточной анестезии в травматологии и ортопедии.//Клиническая анестезиология и реаниматология. 2006.т.3.№5.С. 73-75.
21. Царенко С.В. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий.//Клин.анестезиол. и реаниматол. 2007.Т6. 4.№2.С.51-55.
22. Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия. Л., Медицина,1976, с. 240.
23. Ahrens T., Kollef M., Stewart J. et al. Effect of kinetic therapy on pulmonary complications // Am. J/ of Critical Care. 2004. Vol. 13 No 5. P. 376-383/
24. Сhoi S.C.? Nelson L.D. Kinetic therapy in critically ill patients: combined results based on meta-analysis // Crit. Care. 1992. Vol. 7. No 1.P. 57-62.
25. Ozaki, M., et al. Thermoregulatory thresholds during spinal and epidural anaesthesia. Anestheology, 1994.81:p. 282-288.