Главный клинический военный госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко
Применение методов регионарной анестезии при сохранении сознания больного или даже при наличии легкой седации позволяют больному самому оценить состояние аналгезии, а определение степени миорелаксации в области действия местного анестетика клинически вполне доступно анестезиологу и оперирующему хирургу.
Вместе с тем, показатели гемодинамики – важный критерий для определения адекватности любого метода анестезии, оценки компенсаторных возможностей системы кровообращения и определения тяжести волемических расстройств.
Целью исследования является сравнительный анализ действия различных методов анестезии на гемодинамику больного во время эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом пола и возраста пациента, характера основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний, объема оперативного вмешательства и факта использования для формирования суставных компонентов цемента, степени седации и дозы местного анестетика.
Работа базируется на результатах анализа более 1002 анестезий при эндопротезировании тазобедренных суставов, в том числе с целенаправленным, в режиме мониторинга, изучением гемодинамики у 330 больных обоего пола в возрасте от 28 до 84 лет
В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 6 групп:
1-ая гр. (контрольная) - НЛА + ИВЛ - 21 б-ой,
2-ая гр. - ЭА+ИВЛ - 82 б-х,
3-я гр. - ЭА на самостоятельном дыхании - 16 больных,
4-ая гр. - СМА изобарическим раствором маркаина – 108 б-х
5-ая гр. - СМА изобарическим раствором маркаина в сочетании с ЭА – 9б-х,
6-ая гр. – СМА гипербарическим раствором маркаина – 7 б-х.
Каждая группа включала подгруппы в зависимости от пола и возраста больных и факта применения цемента при формировании компонентов сустава.
Учитывали клиническое течение анестезии, данные непрерывного электрокардиоскопического наблюдения, динамического контроля за изменениями КОС, интраоперационные осложнения.
Центральную и периферическую гемодинамику изучали с помощью «Комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии ».
Этапы исследования: исходный (1-ый), пик действия анестетика (2-ой), интубация трахеи для больных 1-2-ой групп (3-ий), начало операции (4-ый), основной (5-ый), конец операции (6-ой).
По сравнению с исходными данными показатели СрАД на 2-ом этапе у больных каждой из групп снижалось в среднем на 3-26 % (в большинстве групп снижение было достоверным), что происходит у больных первых 2-х групп под влиянием общих анестетиков, а у пациентов остальных групп - за счет симпатической блокады под воздействием местных анестетиков. Влияние пола на этот показатель не выявлено, однако у больных старших возрастных групп гипотензия, также как и брадикардия, были более выражены. У 30% больных, которым проводили СМА, уже на этом этапе возникала потребность в применении холинолитика и в усилении темпа внутривенной инфузии.
Ударный (УИ) и сердечный (СИ) умеренно снижались, главным образом у больных старших возрастных групп. У пациентов в возрасте до 59 лет отмечена недостоверная разнонаправленность изменений УИ и СИ показателей в различных группах.
Удельное периферическое сопротивление (УПСС), благодаря симпатолитическому эффекту, снижалось у больных всех групп.
Скорость кровотока (СК), являясь одним из важных показателей состояния сократительной способности миокарда, у молодых пациентов обоего пола достоверно не изменялась. У пожилых, особенно у женщин, отрицательная динамика СК была более отчетливой, за исключением пациенток у которых проводили ЭА на фоне самостоятельного дыхания.
Лечебные мероприятия на основном (5-ом) этапе оперативного вмешательства были направлены на устранение гиповолемии, брадикардии, однако тенденция к подавлению гемодинамики полностью не устранялось. Отмечено удержание на низких уровнях показателей СИ и СК у пациентов старших групп, а среди них, наиболее выражено у женщин. Использование цемента для формирования компонентов сустава, придание больному на операционном столе положения Фовлера в связи с оперативными потребностями, увеличение темпа кровопотери, еще более усиливали отрицательные сдвиги гемодинамики. Вместе с тем, критических нарушений гемодинамики, не поддающихся коррекции, не наблюдали.
Таким образом, методы общей и центральной регионарной анестезии обладают мощным эффектом воздействия на центральную и периферическую гемодинамику. Это требует тщательной подготовки больного к оперативному вмешательству, превентивной внутривенной инфузии плазмозаменителей в объеме не менее 7-8 мл/кг м.т., полноценного интраоперационного восполнения дефицита ОЦК, тщательного наблюдения за больным и своевременной коррекции нарушений гемодинамики.