Московский областной центр дистанционного мониторинга
Нами, совместно с Московским областным центром дистанционного мониторинга создан универсальный программный комплекс построения алгоритмических экспертных систем «НЕЙРОДОКТОР», позволяющий трансформировать текстовые формы медицинских рекомендаций в электронно-алгоритмический формат.
Экспертная система диагностики и лечения артериальной гипертонии сконструирована на платформе «НЕЙРОДОКТОР» в форме сортировочного алгоритма врачебного мышления – от симптома к лекарству: «симптом» - «алгоритмический поиск» - «синдром» - «алгоритмический поиск» - «диагноз» - «алгоритмический выбор оптимального лечения» - «набор конкретных лечебных факторов» - «оценка эффективности лечебных факторов» - «коррекции лечения».
Алгоритм постановки диагноза («симптом» - «алгоритмический поиск» - «синдром» - «алгоритмический поиск» - «диагноз») построен на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ), адаптированных к рекомендациям по лечению АГ Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов.
Выбор стратегии лечения («диагноз» - «алгоритмический выбор оптимального лечения» - «набор конкретных лечебных факторов») базируется на определении степени риска, которая, в свою очередь, рассчитывается путем выявления у пациента факторов риска (ФР), поражения органов мишеней (ПОМ) и наличия ассоциированных клинических состояний (АКС) (табл. 1, 2).
ФР, ПОМ, АКС |
I степень АД АДсист 140-159 или АДдиаст 90-99 | II степень АД АДсист 160-179 или АДдиаст 100-109 |
III степень АД АДсист ≥180 или АДдиаст ≥110 |
|---|---|---|---|
| ФР (-), ПОМ (-), АКС (-) | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| ФР (+) | Средний риск | Средний риск | Очень высокий риск |
| ФР (+) и/или ПОМ (+), АКС (-) | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| АКС (+), ПОМ (±), ФР (±) |
Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
| Очень высокий | Высокий | Средний Мониторинг АД и других факторов риска В течение 3-6 месяцев |
Низкий Мониторинг АД и других факторов риска В течение 6-12 месяцев |
||
|---|---|---|---|---|---|
| Начать лекарст- венную терапию |
Начать лекарст- венную терапию |
САД≥140 или ДАД≥90 Начать лечение |
САД ≤140 или ДАД ≤90 Продолжать мониторинг |
САД ≥150 или ДАД ≥95 Начать лечение |
САД <140 или ДАД <90 (пограничная) Продолжить мониторинг |
В лечении АГ, согласно действующему стандарту медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития от 22.10.2004 г. №254, используются 8 групп антигипертензивных препаратов: бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), альфа1-адреноблокаторы (доксазазин, теразозин), центральные агонисты альфа2-адренорецепторов и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов (САИР).
Антигипертензивные препараты дифференцируются относительно влияния на сопутствующую патологию. Критерием выбора является принцип полимодальной монотерапии: приоритет назначения лекарственных препаратов с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем.
Одновременно учитываются ограничения по использованию лекарственных препаратов. Критерием выбора является принцип минимизации патологической стимуляции: исключение (ограничение) использования лекарств, имеющих в перечне противопоказаний (побочных действий) болезней, связанных с конвергентным заболеванием едиными патогенетическими механизмами.
Результат дифференциации антигипертензивных препаратов относительно рекомендации ВНОК представлен в табл.3.
| Патология | Препараты выбора | Препараты ограничения |
|---|---|---|
Острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок |
БРА |
АК |
Хроническая сердечная недостаточность |
БРА, иАПФ, АК, диуретики |
БАБ |
Стенокардия Принцметала |
АК |
БАБ |
Мерцательная аритмия |
БРА, иАПФ, ТД |
|
Поражение периферических артерий |
АК, БРА, иАПФ |
БАБ |
Деменция |
АК, иАПФ |
Резерпин, клонидин |
Сахарный диабет II типа |
БРА, АК |
ТД, БАБ, иАПФ |
Диабетическая нефропатия |
БРА, иАПФ |
ТД, БАБ |
ХОБЛ |
БРА, АК |
БАБ |
Доброкачественная гипертрофия простаты |
Альфа1-адреноблокаторы |
|
Гипокалиемия |
иАПФ |
Диуретики |
Гиперкалиемия |
Диуретики |
иАПФ |
Кашель на фоне иАПФ |
БРА |
иАПФ, БАБ |
Большинство АГП в той или иной степени влияют на показатели системной гемодинамики, изменяя частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и сердечный выброс (СВ); причем влияние это даже в одной группе препаратов может носить противоположное значение. Например, атенолол способствует повышению ОПСС, в то время как бисопролол, так же являющийся бета-блокатором, влияет на данный показатель противоположным образом (табл. 4).
| Группа | САД | ДАД | ЧСС | ОПСС | УО |
|---|---|---|---|---|---|
БАБ |
↓↓ |
↓ |
↓ |
↑↓ |
↓ |
АК |
↓ |
↓ |
↓↑ |
↓ |
─ |
ТД |
↓ |
↓ |
─ |
↓ |
─ |
иАПФ |
↓ |
↓ |
─ |
↓ |
↑─ |
БРА |
↓↓ |
↓ |
─ |
↓ |
↑─ |
На заключительном этапе («набор конкретных лечебных факторов» - «оценка эффективности лечебных факторов» - «коррекции лечения») проводится дифференциация выбранных ранее антигипертензивных препаратов относительно персонального профиля системной гемодинамики, который определяется с помощью КАП ЦГ осм. - «ГЛОБУС».
Таким образом, экспертная система диагностики и лечения артериальной гипертонии позволяет в автоматизированном режиме, на основании персональных параметров пациента определять стадию артериальной гипертонии, степень риска заболевания, стратегию и тактику лечения, включая конкретные антигипертензивные препараты, соответствующие индивидуальному профилю коморбидности и персональному профилю системной гемодинамики.
Трудно поддающаяся лечению гипертония – это болезнь с невыясненным персональным профилем системной гемодинамики и, как следствие, с необоснованно назначенным лечением. Лишь на основании точного измерения СВ и ОПСС можно определить единственно правильную комбинацию лекарственных препаратов.