Лечение гипертонии на основе профиля гемодинамики

 

Московский областной центр дистанционного мониторинга

Нами, совместно с  создан универсальный программный комплекс построения алгоритмических экспертных систем «НЕЙРОДОКТОР», позволяющий трансформировать текстовые формы медицинских рекомендаций в электронно-алгоритмический формат.

По профилю показателей системной гемодинамики можно вылечить самые запущенные случаи гипертонии!

Экспертная система диагностики и лечения артериальной гипертонии сконструирована на платформе «НЕЙРОДОКТОР» в форме  сортировочного алгоритма врачебного мышления – от симптомМосковским областным центром дистанционного мониторингаа к лекарству: «симптом» - «алгоритмический поиск» - «синдром» - «алгоритмический поиск» - «диагноз» - «алгоритмический выбор оптимального лечения» - «набор конкретных лечебных факторов» - «оценка эффективности лечебных факторов» - «коррекции лечения».

Алгоритм постановки диагноза («симптом» - «алгоритмический поиск» - «синдром» - «алгоритмический поиск» - «диагноз») построен на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ), адаптированных к рекомендациям по лечению АГ Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов.

Выбор стратегии лечения («диагноз» - «алгоритмический выбор оптимального лечения» - «набор конкретных лечебных факторов») базируется на определении степени риска, которая, в свою очередь, рассчитывается путем выявления у пациента факторов риска (ФР), поражения органов мишеней (ПОМ) и наличия ассоциированных клинических состояний (АКС) (табл. 1, 2).

Таблица 1. Распределение АГ по степени риска


ФР, ПОМ, АКС
I степень АД
АДсист 140-159
или АДдиаст 90-99
II степень АД
АДсист 160-179
или АДдиаст 100-109
III степень АД
АДсист ≥180
или АДдиаст ≥110
ФР (-), ПОМ (-), АКС (-) Низкий риск Средний риск Высокий риск
ФР (+) Средний риск Средний риск Очень высокий риск
ФР (+) и/или ПОМ (+), АКС (-) Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
АКС (+), ПОМ (±),
ФР (±)
Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Таблица 2. Врачебная тактика у больных АД в зависимости от степени риска

Очень высокий Высокий Средний
Мониторинг АД и других факторов риска
В течение 3-6 месяцев
Низкий
Мониторинг АД и других факторов риска
В течение 6-12 месяцев
Начать лекарст-
венную терапию
Начать лекарст-
венную терапию
САД≥140 или ДАД≥90
Начать лечение
САД ≤140 или ДАД ≤90
Продолжать мониторинг
САД ≥150 или ДАД ≥95
Начать лечение
САД <140 или ДАД <90 (пограничная)
Продолжить мониторинг

В лечении АГ, согласно действующему стандарту медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития от 22.10.2004 г. №254, используются 8 групп антигипертензивных препаратов: бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), альфа1-адреноблокаторы (доксазазин, теразозин), центральные агонисты альфа2-адренорецепторов и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов (САИР).

Антигипертензивные препараты дифференцируются относительно влияния на сопутствующую патологию. Критерием выбора является принцип полимодальной монотерапии: приоритет назначения лекарственных препаратов с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем.

Одновременно учитываются ограничения по использованию лекарственных препаратов. Критерием выбора является принцип минимизации патологической стимуляции: исключение (ограничение) использования лекарств, имеющих в перечне противопоказаний (побочных действий) болезней, связанных с конвергентным заболеванием едиными патогенетическими механизмами.

Результат дифференциации антигипертензивных препаратов относительно рекомендации ВНОК представлен в табл.3.   

Таблица 3. Приоритеты и ограничения при назначении АГП

Патология Препараты выбора Препараты ограничения

Острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок

БРА

АК

Хроническая сердечная недостаточность

БРА, иАПФ, АК, диуретики

БАБ

Стенокардия Принцметала

АК

БАБ

Мерцательная аритмия

БРА, иАПФ, ТД

 

Поражение периферических артерий

АК, БРА, иАПФ

БАБ

Деменция

АК, иАПФ

Резерпин, клонидин

Сахарный диабет II типа

БРА, АК

ТД, БАБ, иАПФ

Диабетическая нефропатия

БРА, иАПФ

ТД, БАБ

ХОБЛ

БРА, АК

БАБ

Доброкачественная гипертрофия простаты

Альфа1-адреноблокаторы

 

Гипокалиемия

иАПФ

Диуретики

Гиперкалиемия

Диуретики

иАПФ

Кашель на фоне иАПФ

БРА

иАПФ, БАБ

Большинство АГП в той или иной степени влияют на показатели системной гемодинамики, изменяя частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и сердечный выброс (СВ); причем влияние это даже в одной группе препаратов может носить противоположное значение. Например, атенолол способствует повышению ОПСС, в то время как бисопролол, так же являющийся бета-блокатором,  влияет на данный показатель противоположным образом (табл. 4).

Таблица 4. Влияние АГП на показатели системной гемодинамики

Группа САД ДАД ЧСС ОПСС УО

БАБ

↓↓

↑↓

АК

↓↑

ТД

иАПФ

↑─

БРА

↓↓

↑─

На заключительном этапе («набор конкретных лечебных факторов» - «оценка эффективности лечебных факторов» - «коррекции лечения») проводится дифференциация выбранных ранее антигипертензивных препаратов относительно персонального профиля системной гемодинамики, который определяется с помощью КАП ЦГ осм. - «ГЛОБУС».

Таким образом, экспертная система диагностики и лечения артериальной гипертонии позволяет в автоматизированном режиме, на основании персональных параметров пациента определять стадию артериальной гипертонии, степень риска заболевания, стратегию и тактику лечения, включая конкретные антигипертензивные препараты, соответствующие индивидуальному профилю коморбидности и    персональному профилю системной гемодинамики.

Трудно поддающаяся лечению гипертония – это болезнь с невыясненным персональным профилем системной гемодинамики и, как следствие, с необоснованно  назначенным лечением. Лишь на основании точного измерения СВ и ОПСС можно определить единственно правильную комбинацию лекарственных препаратов.