Министерство труда и социальной защиты РФ;
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Всероссийский научно-методический геронтологический центр»
Российский общественный благотворительный фонд
ветеранов (пенсионеров) войны, труда и Вооруженных Сил;
Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»;
Общероссийское общественное движение «Россия православная»
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ:
ТЕЛЕМОНИТОРИНГ.
ЭКСПЕРТНАЯ СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
Учебно-методическое пособие
Москва - 2016
УДК 616-053.9
Под редакцией М.А. Якушина – д.м.н., доцента.
Авторский коллектив:
И.В. Архипов к.м.н., директор ФГБУ ВНМГЦ;
Т.И. Якушина - к.м.н., старший научный сотрудник неврологического отделения ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;
Т.Г. Трошкина – врач-кардиолог ФГБУ ВНМГЦ;
В.Ф. Ермаченко - начальник отдела медицинской техники ООО «ГЛОБУС», врач.
Рецензенты:
К.И. Прощаев - д.м.н, профессор, профессор кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России;
И.А. Василенко - д.м.н., профессор.
Учебное пособие разработано в соответствии со стандартом медицинской помощи больным с артериальной гипертонией, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.10.2004 №254, на основе клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2013), Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2010) (четвертого пересмотра) и рекомендаций по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов (2013). Основываясь на данных современных исследований, разработан алгоритм постановки диагноза артериальной гипертонии, а также алгоритм рационального выбора лекарственной терапии для пациентов старших возрастных групп. Дана краткая характеристика основных фармакологических групп антигипертензивных препаратов с указанием особенностей возрастной фармакодинамики и фармакокинетики. Систематизированы критерии приоритетного выбора лекарств и параметры, ограничивающие их назначение. Приведены рациональные комбинации лекарственных препаратов, используемые на поздних стадиях артериальной гипертонии или в случае недостаточной эффективности монотерапии.
Освещена методология интеграции лечебно-диагностических алгоритмов в экспертную систему диагностики и лечения артериальной гипертонии.
Изложен порядок реализации оперативно-дистанционного мониторинга и коррекции параметров системной гемодинамики пациентов с использованием отечественного медицинского прибора КАП ЦГ осм - «ГЛОБУС».
Учебное пособие предназначено для врачей-гериатров, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, социальных работников.
|
Введение |
стр. |
|
Глава 1. Организация медицинской помощи больным АГ в России. |
стр. |
|
Глава 2. Методология постановки диагноза АГ. |
стр. |
|
Глава 3. Врачебная тактика при АГ у пациентов старших возрастных групп. |
стр. |
|
Глава 4. Выбор рациональной лекарственной терапии АГ с учетом полиморбидности. |
стр. |
|
Глава 5. Построение алгоритмов медикаментозного лечения АГ в пожилом и старческом возрасте. |
стр. |
|
Глава 6. Выбор фармакотерапии АГ с учетом индивидуальных ограничений к назначению лекарств. |
стр. |
|
Глава 7. Расчет совокупного влияния лекарственных препаратов на пожилой организм |
стр. |
|
Глава 8. Телемониторинг показателей системной гемодинамики |
стр. |
|
Список литературы |
стр. |
|
АГ |
Артериальная гипертония |
|
АГП |
Антигипертензивные препараты |
|
АД |
Артериальное давление |
|
АК |
Антагонисты кальция |
|
АКС |
Ассоциированные с артериальной гипертонией клинические состояния |
|
АРМ |
Автоматизированное рабочее место |
|
БАБ |
Бета-адреноблокаторы |
|
БККII |
Блокаторы кальциевых каналов II класса, антагонисты кальция |
|
БРА |
Блокаторы рецепторов ангиотензина |
|
ДМАД |
Домашний мониторинг артериального давления |
|
иАПФ |
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента |
|
ИГ |
Индекс гериотропности |
|
ОИМ |
Острый инфаркт миокарда |
|
ОПСС |
Общее периферическое сопротивление сосудов |
|
ПОВ |
Поражение органов-мишеней артериальной гипертонии |
|
Рекомендации |
Рекомендации всероссийского научного общества кардиологов |
|
Риск |
Риск побочных действий и осложнений на фоне применения лечебных факторов в пожилом возрасте |
|
СКАД |
Самоконтроль артериального давления |
|
ТД |
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики |
|
ТМП |
Телемедицинские программы |
|
УО |
Ударный объем сердца |
|
ФР |
Фактор риска артериальной гипертонии |
|
ХОБЛ |
Хронические обструктивные болезни легких |
|
ЧСС |
Частота сердечных сокращений |
|
ЭКГ |
электрокардиография |
|
Экспертная система |
Экспертная система диагностики и лечения АГ |
|
ЭхоКГ |
Эхокардиография |
Ликвидация барьеров между системой здравоохранения и социальной защиты должна осуществляться путем формирования межведомственных горизонтальных связей на всех уровнях: федеральном, региональном и муниципальном.
Одной из форм подобного сотрудничества является создание центров дистанционного обследования. Стационарные учреждения социальной защиты необходимо оснастить доступным модульным оборудованием (приборами определения показателей системной гемодинамики, тонометрами, глюкометрами, электрокардиографами и др.), способными передавать данные на расстояние с последующей обработкой в центре дистанционного консультирования, развернутом на базе прикрепленного геронтологического центра или регионального медицинского стационара. Там же пациенты могут быть проконсультированы очно или on-line. Подобное взаимодействие существенно сократит сроки обследования и материальные затраты, связанные с использованием высокотехнологичного оборудования и квалифицированных специалистов. В первую очередь в охвате дистанционным мониторингом нуждаются пациенты с наиболее распространенными формами гериатрической патологии: артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической ишемией мозга (ХИГМ), сахарным диабетом (СД).
Более 80% населения Российской Федерации старших возрастных групп (4/5!) страдает артериальной гипертонией (АГ); это самая распространенная болезнь в пожилом и старческом возрасте.
Вследствие общности патогенетических механизмов АГ часто сочетается с другими формами гериатрической патологии: вкупе с хронической ишемией головного мозга АГ диагностируется у половины пациентов старших возрастных групп (50,4%); вкупе со стенокардией – у 48,6%; с остеохондрозом и (или) остеоартрозом - в каждом пятом случае (19,1%).
В начальной стадии заболевания, которая обычно длится несколько лет, пациент, как правило, не испытывает болезненных ощущений, за исключением легкой головной боли, несистемного головокружения, общей слабости. Самочувствие пациентов почти не меняется, за исключением редких случаев подъема артериального давления в ответ на перенапряжение или резкое изменение погодных условий. Не каждый пациент удосуживается при этом измерить АД, поэтому лишь половина лиц, страдающих АГ, осведомлены о своем заболевании [9]; при этом, половина из них отказываются считать себя больными, не принимают назначенных лекарств или употребляют их нерегулярно. Среди пациентов, выполняющих назначения врача, лишь каждому второму удается стабилизировать артериальное давление.
Результаты коррекции АГ являются, по истине, драматичными: в 7 из 8 случаев лечение оказывается неэффективным. Более 22 млн. россиян пожилого и старческого возраста живут с неконтролируемой АГ, находясь под постоянной угрозой опаснейших осложнений. Грамотное назначение современных лекарственных препаратов в большинстве случаев позволяет стабилизировать АД и добиться стойкой ремиссии. Однако получает грамотное лечение далеко не каждый пациент. И виной тому не отсутствие хороших лекарств и квалифицированных врачей. Причин неудовлетворительного положения дел в отношении лечения АГ несколько и искать их следует в плоскости организации медицинской помощи (табл.1).
|
Причина |
Анализ |
|
Несвоевременная диагностика болезни |
Неудовлетворительная санпросветработа, неполноценная диспансеризация, отсутствие системы мониторинга АД |
|
Низкая приверженность пациентов к лечению |
Неудовлетворительная санпросветработа |
|
Отсутствие надлежащего контроля при подборе эффективной дозировки препаратов и последующего мониторинга состояния |
Отсутствие системы мониторинга АД |
|
Назначение лекарств без учета возрастных ограничений и индивидуальных особенностей системной гемодинамики |
Отсутствие стандартов гериатрической помощи |
Профилактическая и санпросветработа должна быть направлена не только на противодействие факторам риска АГ, но и на раннее выявление заболевания. В рамках школьной программы необходимо ввести отработку навыков измерения АД и основы мониторинга АД. В лечебных учреждениях целесообразно организовать структуры телемедицинского мониторинга АД на базе программ автоматизированной обработки данных [13].
Коварство АГ в том, что дебютируя с безобидных и слабо влияющих на самочувствие колебаний АД, всего через несколько лет болезнь может стать причиной тяжелейших осложнений: инсульта и инфаркта миокарда. Отказ от лечения в начальной стадии трансформируется в трудно поддающиеся коррекции, подчас трагические последствия. Вместе с тем, своевременно и грамотно подобранная терапия позволяет сохранять хорошее самочувствие на протяжении долгих лет и даже достигать здорового долголетия. Это подтверждается статистическими данными: распространенность АГ среди долгожителей составляет 70%, что приблизительно соответствует аналогичному показателю для 65 лет.
Перечень лекарственных препаратов антигипертензивного действия (АГП) насчитывает более 550 наименований и ежегодно пополняется новыми лекарствами. Не только пациенту, но и большинству практических врачей ориентироваться в подобном массиве информации непросто; необходимо держать в уме сотни комбинаций из показаний, противопоказаний, побочных действий и режимов дозирования. Вдвойне сложнее лечить пожилого человека, с множеством явных и скрытых отклонений, каждое из которых должно быть учтено при формировании назначений.
Пожилой организм, в силу физиологических особенностей иначе реагирует на лекарственные препараты, нежели молодой. Пожилой, тем более старый человек, на порядок более, чем молодой человек уязвим к негативному воздействию экзогенных факторов, к которым относятся также и лекарства. С возрастом пролонгируется метаболизм и выведение лекарств из организма, сужается их терапевтический коридор и, как следствие - возрастает риск осложнений.
В мире накоплен достаточный опыт использования АГП в пожилом возрасте; проведено множество рандомизированных исследований, результаты которых находятся в свободном доступе. Однако точку в данном вопросе ставить преждевременно. Несмотря на внушительную мощность, исчисляемую тысячами наблюдений, есть у подобных исследований существенный недостаток: в каждом из них оценивалась эффективность всего 1-2 препаратов. Так в исследовании SHEP (4736 человек) изучалось гипотензивное действие хлорталидона и атенолола в исследовании SYST-EUR (4695 человек) – нитрендипина и эналаприла [3]. В результате - общее количество лекарств, прошедших проверку в рамках доказательной медицины, весьма ограничено. О влиянии большинства АГП на пожилой организм можно судить лишь по отрывочным материалам «заинтересованных» источников (информация от производителя, локальные исследования).
Конечно, результаты рандомизированных исследований в известных пределах могут быть экстраполированы; например, данные по хлорталидону и атенололу распространены на похожие диуретики и бета-блокаторы. Однако подобная экстраполяция имеет достаточно широкий допуск и нуждается в дополнительном подтверждении. Даже однотипные препараты, на основе аналогичного химического соединения, могут существенно отличаться по спектру противопоказаний и побочных действий.
В РФ основным документом, определяющим порядок оказания медицинской помощи при любом заболевании, является стандарт. Действующий стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией (далее Стандарт) утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 22.10.2004 г. №254 и включает в себя 14 лекарственных препаратов (МНН) из 6 фармакологических групп, в том числе:
Даже поверхностный анализ Стандарта выявляет ряд нестыковок. Так, селективный агонист имидозолиновых рецепторов (моксонидин) негативно влияет на сердечную проводимость, в некоторых случаях утяжеляет течение стенокардии, сердечной, печеночной и почечной недостаточности, а также болезни Паркинсона, которая в основном возникает в пожилом возрасте.
Есть ли необходимость идти на риск, назначая пожилому пациенту препарат, усугубляющий работу органов и систем, являющихся потенциальной мишенью старения? Стоит ли рекомендовать препараты, негативно влияющие на кровоснабжение головного мозга и сердца, липидный, углеводный и пуриновый обмен – процессы, которые у большинства пациентов старше 60 лет и так нарушены или их деятельность находится под угрозой декомпенсации.
Прием альфа-1-адреноблокаторов (теразозин) нежелателен при сердечных заболеваниях, нарушении мозгового кровообращения, почечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете, т.е. при важнейших формах возрастной патологии.
В перечне противопоказаний для назначения блокатора кальциевых каналов верапамила – внушительный список заболеваний, обусловленных нарушением проводимости и возбудимости миокарда. Трудно найти пожилого человека с безупречной проводящей системой сердца и неизмененной сердечной мышцей. Поэтому назначение верапамила в старческом возрасте должно быть ограничено или, во всяком случае, строго аргументировано.
В общей сложности 7 из 14 (ровно половина!) АГП, регламентированных Стандартом, имеют в той или иной степени обозначенные ограничения для использования в пожилом возрасте при патологии, пик болезненности которой приходится именно на этот возрастной период.
Но даже если в аннотации не указан предельный возраст использования, это еще не означает, что лекарство можно свободно предлагать пожилому пациенту. Возрастные ограничения могут отсутствовать лишь потому, что апробация на пожилых людях попросту не проводилась. В перечень медицинских критериев невключения в клиническое исследование уже на этапе отбора пациентов вводятся позиции, неприемлемые для пожилого пациента, например, «Любое серьезное заболевание, которое, вероятно, будет препятствовать проведению исследования» или «Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни меньше продолжительности исследования». Отсюда наличие возрастного ограничения для одного лекарства и отсутствие для другого, с точно таким же спектром побочных действий и осложнений.
Помимо Стандарта, альтернативным документом, регламентирующим антигипертензивную терапию, являются клинические рекомендации по артериальной гипертонии, разработанные Всероссийским научным обществом кардиологов по диагностике и лечению АГ (ВНОК) четвертого пересмотра (далее Рекомендации), рекомендаций по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов (2013). Рекомендации не являются незыблемым сводом правил; по мере накопления новых материалов по проблеме АГ они пересматриваются, уточняются. Нынешняя, четвертая по счету версия данного документа утверждена на очередном Конгрессе ВНОК в 2010 г. [7 10, 11].
В Рекомендациях, в отличие от Стандарта, имеются практические советы по ведению пациентов пожилого возраста.
Определены фармгруппы первой линии для пожилых больных, к которым отнесены тиазидные диуретики (ТД), блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны, БРА), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты кальция (АК). Стратегия лечения базируется, в первую очередь, на риске развития осложнений при конкретной форме и стадии заболевания: чем выше риск, тем более экстренным и интенсивным должно быть лечение.
Риск осложнений для каждого пациента рассчитывается индивидуально, путем соотнесения факторов риска, индикации поражения органов-мишеней, а также учете ассоциированных с артериальной с АГ клинических состояний. Степень риска осложнений является настолько важной величиной, что ее значение является составной частью диагноза АГ.
При осмотре пациента пожилого и старческого возраста, обратившегося с связи с повышением АД, необходимо придерживаться следующего алгоритма действий.
I этап – определение категории (степени повышения) артериального давления (табл.2). Верхней границей нормы является систолическое давление <140 мм.рт.ст., диастолическое <90 мм.рт.ст.
|
Категория АД |
Систолическое АД |
Диастолическое АД |
|
Оптимальное АД |
<120 |
<80 |
|
Нормальное АД |
120-129 |
80-84 |
|
Высокое нормальное АД |
130-139 |
85-89 |
|
АГ 1-й степени (мягкая) |
140-159 |
90-99 |
|
АГ 2-й степени (умеренная) |
160-179 |
100-109 |
|
АГ 3-й степени (тяжелая) |
≥180 |
≥110 |
II этап – проверка и систематизация факторов риска.
К факторам риска АГ (ФР), способствующих возникновению и прогрессированию заболевания, помимо пожилого возраста, относят:
III этап – оценка функционального состояния органов-мишеней АГ.
Ряд органов и тканей наиболее повержены негативному влиянию АГ; они в первую очередь вовлекаются в патофизиологические процессы, запускаемые АГ, в наибольшей степени реагируют на них и являются своеобразными органами-мишенями АГ. К этим органам относятся: сердце, крупные артерии, почки, сетчатка глаза.
Поражение органов-мишеней АГ (ПОМ) наблюдается форме:
IV этап – выявление ассоциированных с АГ клинических состояний.
Ассоциированные клинические состояния (АКС) при артериальной гипертонии объединяют ряд заболеваний, возникновение которых связано причинно-следственной связью с прогрессированием АГ:
V этап – определение стадии заболевания.
При АГ I стадии органы-мишени не поражаются; ассоциированные клинические состояния отсутствуют: ПОМ (-), АКС (-).
При поражении одного или нескольких органов-мишеней и отсутствии у пациента ассоциированных клинических состояний диагностируют II стадию АГ: ПОМ (+), АКС (-).
Мотивацией для постановки III стадии заболевания является поражение не менее одного органа-мишени и выявление хотя бы одного ассоциированного с АГ клинического состояния: ПОМ (+), АКС (+).
VI этап – определение степени риска возникновения осложнений АГ.
Отнесение степени риска к той или иной категории определяется наличием ФР, ПОМ, а также АКС.
Расчет степени риска производится путем соотнесения степени повышения артериального давления и характерных для него ФР, ПОМ и АКС (табл.3).
Таблица 3
Распределение АГ по степени риска
|
ФР, ПОМ, АКС |
I степень АД АДсист 140-159 или АДдиаст 90-99 |
II степень АД АДсист 160-179 или АДдиаст 100-109 |
III степень АД АДсист ≥180 или АДдиаст ≥110 |
|
ФР (-), ПОМ (-), АКС (-) |
Низкий риск |
Средний риск |
Высокий риск |
|
ФР (+) |
Средний риск |
Средний риск |
Очень высокий риск |
|
ФР (+) и/или ПОМ (+), АКС (-) |
Высокий риск |
Высокий риск |
Очень высокий риск |
|
АКС (+), ПОМ (±), ФР (±) |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Возрастная градация ФР (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) отражается на риске осложнений АГ таким образом, что у пожилого человека он не может быть низким. В случае выявления любого другого отягощающего фактора (ФР, ПОМ или АКС), даже в форме клинического симптомокомплекса, без убедительного объективного подтверждения, риск необходимо расценивать как высокий. Более чем у половины населения пожилого и старческого возраста АГ сочетается с цереброваскулярной патологией и (или) ишемической болезнью сердца, из чего следует, что у большей части пациентов данной возрастной категории степень риска АГ – не просто высокая, а крайне высокая.
Пациенты с АГ I-II степени не нуждаются в медикаментозной терапии. Для предотвращения прогрессирования заболевания им достаточно внести определенные коррективы в образ жизни, ограничив влияние на организм ФР. Им необходимо рекомендовать:
При III степени АД врачебная тактика определяется на основании установленной степени риска (табл.4)
|
Очень высокий |
Высокий |
Средний |
Низкий |
||
|
Начать лекарст- |
Начать лекарст- |
САД≥140 или ДАД≥90 |
САД ≤140 или ДАД ≤90 |
САД ≥150 или ДАД ≥95 |
САД <140 или ДАД <90 (пограничная) |
Средняя категория риска. При полном отсутствии у пациента клинических и лабораторно-инструментальных признаков ФР, ПОМ и АКС медикаментозное лечение может быть отсрочено. На протяжении 1-2 недель проводится мониторинг артериального давления; параллельно подключается комплекс профилактических мер: отказ от вредных привычек, диета, лечебная физкультура. При отсутствии стабильности показателей АД на этом фоне начинают прием лекарств в виде монотерапии одним из подходящих АГП.
Высокая категория риска. Медикаментозное лечение начинается безотлагательно. Вопрос о комбинированном лечении, с использованием двух и более АГП решается индивидуально: чем лучше состояние пациента, тем больше аргументов в пользу выбора монотерапии.
Очень высокая категория риска. Назначается комбинированная медикаментозная терапия.
Согласно Рекомендациям препаратами выбора для лечения АГ в пожилом возрасте являются БРА, иАПФ, АК и ТД. Каждая фармакологическая группа АГП имеет определенные приоритеты, т.е. заболевания и патологические состояния, которые в наибольшей степени поддаются коррекции при назначении соответствующих лекарств.
Результат дифференцировки АГП относительно гериатрических заболеваний представлен в табл.5.
|
Фарм. группа |
Приоритеты |
|
ТД |
Хроническая сердечная недостаточность II-IV ф.к. |
|
БАБ |
Профилактика осложнений после перенесенного ОИМ |
|
АК |
Стенокардия Принцметала; Деменция. |
|
иАПФ |
Хроническая сердечная недостаточность; Диабетическая нефропатия (СД II типа); Диабетическая протеинурия; Деменция. |
|
БРА |
Хроническая сердечная недостаточность; Диабетическая нефропатия (СД II типа); Диабетическая микроальбуминурия; Диабетическая протеинурия; Гипертрофия левого желудочка. |
ТД снижают риск наиболее грозного осложнения АГ – смертельного инсульта, что доказано в исследовании ANBP2. Они хорошо переносятся и обладают узким спектром побочных действий [6]. Абсолютным противопоказанием для их назначения является болезнь Аддисона, анурия, а также декомпенсированные формы печеночной и почечной недостаточности. На фоне сахарного диабета, подагры, дислипидемии ТД назначают лишь в том случае, если заболевание имеет стабильное течение.
АК (блокаторы кальциевых каналов II типа – БКК II) имеют еще меньше противопоказаний: их не назначают в острой стадии инфаркта миокарда, на фоне коллапса, кардиогенного шока и нестабильной стенокардии, а также на фоне синдрома слабости синусового узла, синоатриальной блокады, A-V блокады II-III степени, декомпенсированной сердечной недостаточности. При этом стабильно протекающая стенокардия, напротив, является показанием для их назначения. В отличие от диуретиков, АК не влияют на жировой и углеводный обмен, не меняют уровень мочевой кислоты и электролитов. Поэтому АК могут назначаться в самом начале лечения при сахарном диабете, подагре, почечной недостаточности. Гипотензивное действие АК не уступает действию других АГП, что подтверждается многочисленными исследованиями (NORDIL, VHAS, HOT, STOP-Hypertension 2, INSIGHT, ALLHAT). Доказано благоприятное воздействие АК на течение сосудистой деменции [5]. В отличие от иАПФ, БРА и БАБ, АК (БККII) не вступают в конкурентное взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, при их совместном назначении [4].
Спектр противопоказаний для назначения БРА в пожилом возрасте ограничен декомпенсированными заболеваниями почек, печени и сердца. При этом на ранних стадиях почечной недостаточности БРА оказывают ренопротективный эффект (Weir, 1999). Ряд исследований (LIFE, RENAAL, IRMA-2, VALUE и др.) показал снижение риска кардиоваскулярных осложнений у больных АГ на фоне лечения БРА [3]. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике и лечению АГ, приоритетными показаниями для назначения БРА, являются следующие сопутствующие заболевания: хроническая сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, бессимптомная дисфункция левого желудочка, сахарный диабет II типа. БРА являются препаратами выбора в случае безуспешных попыток коррекции одного из наиболее частых осложнений терапии иАПФ – кашля.
иАПФ обладают нефропротективным эффектом, что определяет целесообразность их назначения в начальной стадии почечной недостаточности, особенно диабетического происхождения. Они благоприятно воздействуют на метаболизм сердечной мышцы, тормозят формирование тромбов и атеросклеротических бляшек. В исследовании PROGRESS прослежено достоверное снижение риска когнитивных нарушений и деменции на фоне приема иАПФ. Однако из-за серьезных побочных действий (упорный кашель, ортостатический коллапс, головокружение) в пожилом возрасте иАПФ назначают с осторожностью. Помимо диабетической нефропатии и деменции, лишь сопутствующая хроническая сердечная недостаточность (особенно после перенесенного инфаркта миокарда) определяет приоритет назначения иАПФ [1,6].
При наличии у пациента сопутствующих заболеваний или патологических состояний, приоритет в выборе лекарств отдается АГП, позитивно влияющим на указанную патологию или, по крайней мере, не оказывающих на их течение негативного воздействия.
Согласно Рекомендациям, при лечении пожилого пациента с АГ и сопутствующей сердечной недостаточностью предпочтение отдается ТД, БРА или АК.
При наличии у пациента сахарного диабета II типа, диабетической нефропатии, деменции, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронической сердечной недостаточности, стенокардии Принцметала, доброкачественной гипертрофии простаты, гипокалиемии, мерцательной аритмии или поражения периферических артерий первоочередность назначения лекарств может меняться.
Особенно это касается сахарного диабета II типа. БАБ, иАПФ, АМ, САИР, ТД в той или иной степени влияют на углеводный обмен, вызывая гипер- или гипогликемию. Пациентам с тяжелым или плохо контролируемым течением СД не следует начинать лечение АГ с указанных фармгрупп. Не назначают их в дебюте заболевания, пока не достигнут надежный контроль за уровнем глюкозы. В перечисленных случаях предпочтение следует отдать БРА или АК. При стабильном течении заболевания, особенно на фоне сопутствующей сердечной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда БАБ, иАПФ и ТД назначают под контролем уровня глюкозы.
Аналогичная тактика – при диабетической нефропатии. Следует помнить, что прием иАПФ на фоне почечной недостаточности резко повышает рис гипекалиемии; чтобы избежать этого побочного влияния, необходимо регулярно контролировать уровень калия крови. При возникновении гиперкалиемии, необходимо перейти на комбинированные препараты, в составе которых имеются ТД (Капозид, Ирузид, Ко-Ренитек, Лизоретик, Нолипрел, Энап Н) или дополнительно включить ТД в схему лечения.
Распространенным осложнением цереброваскулярной патологии является сосудистая и (или) постинсультная деменция. Сосудистый компонент может наслаиваться и на другие формы деменции, усугубляя и ускоряя ее прогрессирование. Коррекция артериального давления сама по себе относится к базовым методам лечения деменции. По данным исследования SYSTEUR назначение АК в комбинации с иАПФ предотвращает развитие деменции в каждом втором случае [5]. Прием иАПФ изолированно или в комбинации с индапамидом (исследование PROGRESS) снижает риск постинсультной деменции в каждом третьем, а постинсультных когнитивных расстройств – в каждом пятом случае [4]. Производные клонидина и резерпина, напротив, могут усугубить течение деменции; использовать их при этом заболевании нежелательно.
При хронических обструктивных болезнях легких (ХОБЛ) не назначают БАБ, которые могут вызвать бронхоспазм, тем самым усугубив течение ХОБЛ. Препаратами выбора при ХОБЛ являются БРА и АК. Назначение иАПФ ограничено из-за изнуряющего кашля, который часто возникает на фоне их приема. Если указанное побочное действие не очень обременительно для пациента, иАПФ могут быть включены в схему лечения. При возобновлении или усугублении кашля иАПФ заменяют на БРА.
Альфа1-адреноблокаторы в пожилом возрасте используются лишь в качестве резервной группы. Единственным условием включения их в первую линию лекарственной терапии является доброкачественная гипертрофия простаты.
При мерцательной аритмии препараты выбора - БРА, иАПФ, ТД.
При поражении периферических артерий (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий тромбангиит, васкулиты, коллагенопатии) следует избегать назначения БАБ; предпочтение отдают АК, БРА иАПФ.
Сводные данные по приоритетам и ограничениям назначения АГП на фоне некоторых форм возраст-ассоциированной патологии представлены в табл.6.
|
Патология |
Препараты выбора |
Препараты ограничения |
|
Острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок |
БРА |
АК |
|
Хроническая сердечная недостаточность |
БРА, иАПФ, АК, диуретики |
БАБ |
|
Стенокардия Принцметала |
АК |
БАБ |
|
Мерцательная аритмия |
БРА, иАПФ, ТД |
|
|
Поражение периферических артерий |
АК, БРА, иАПФ |
БАБ |
|
Деменция |
АК, иАПФ |
Резерпин, клонидин |
|
Сахарный диабет II типа |
БРА, АК |
ТД, БАБ, иАПФ |
|
Диабетическая нефропатия |
БРА, иАПФ |
ТД, БАБ |
|
ХОБЛ |
БРА, АК |
БАБ |
|
Доброкачественная гипертрофия простаты |
Альфа1-адреноблокаторы |
|
|
Гипокалиемия |
иАПФ |
Диуретики |
|
Гиперкалиемия |
Диуретики |
иАПФ |
|
Кашель на фоне иАПФ |
БРА |
иАПФ, БАБ |
Согласно Рекомендациям, в случае неэффективной монотерапии необходимо перейти на комбинацию лекарственных препаратов. Наиболее предпочтительны следующие комбинации: БРА+АК, БРА+ТД, иАПФ+АК, иАПФ+ТД.
В случае неэффективности предпочтительных комбинаций следует выбрать одну из допустимых резервных комбинаций: АК+ТД, АК+БАБ, ТД+БАБ.
Необходимо исключить резерпин и клонидин. Препараты выбора: АК и иАПФ (рис.1). В случае крайне высокой категории риска назначают комбинацию иАПФ+АК (БККII).
При наличии у пациента стенокардии, в том числе стенокардии Принцметала и отсутствии острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока, декомпенсированной сердечной недостаточности предпочтение следует отдать АК.
При наличии диабетической нефропатии, диабетической протеинурии, сердечной недостаточности и отсутствии признаков первичного гиперальдостеронизма, тяжелой почечной недостаточности, гиперкалиемии предпочтительнее назначить иАПФ.
В остальных случаях приоритет выбора между указанными группами (АК и иАПФ) не имеет принципиального значения.
Рис. 1 Алгоритм лечения АГ и сопутствующей деменции
Препараты выбора: БРА и АК (БККII) (рис.2).
При наличии у пациента сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка, диабетической нефропатии предпочтение следует отдать БРА.
В случае сопутствующей деменции, стенокардии, в том числе стенокардии Принцметала и отсутствии острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока, декомпенсированной сердечной недостаточности предпочтение следует отдать АК.
В остальных случаях приоритет выбора между указанными группами (БРА и АК) не имеет принципиального значения.
В случае крайне высокой категории риска назначают комбинацию БРА+АК.
Рис. 2 Алгоритм лечения АГ и сопутствующего сахарного диабета II
Препараты выбора БРА и иАПФ (рис.3).
При наличии деменции и отсутствии признаков первичного гиперальдостеронизма, тяжелой почечной недостаточности, гиперкалиемии предпочтительнее назначить иАПФ.
При наличии у пациента анамнестических сведений относительно ангионевротического отека в анамнезе или изнуряющего кашля на фоне лечения иАПФ предпочтение следует отдать БРА.
В случае крайне высокой категории риска назначают комбинации: БРА+АК или иАПФ+АК.
Рис. 3 Алгоритм лечения АГ и сопутствующей диабетической нефропатии
Препараты выбора: иАПФ, БРА, ТД (рис.4).
В начальной (I-IIА) стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН), при отсутствии застоя (I ф.к.), а также у больных с сопутствующей деменцией предпочтение следует отдать иАПФ.
Начиная со IIБ стадии ХСН или в случае присоединения застойных явлений (II-III ф.к.) назначают комбинацию из иАПФ и ТД. БРА используются при непереносимости иАПФ.
|
|
В случае крайне высокой категории риска назначают комбинации: иАПФ+ТД или БРА+ТД.
Рис. 4 Алгоритм лечения АГ и сопутствующей сердечной недостаточности
Следует исключить назначение БАБ.
Препараты выбора: АК (БККII).
В случае крайне высокой категории риска назначают комбинации БРА+АК или иАПФ+АК.
Следует исключить назначение БАБ.
Препараты выбора: БРА, АК (БККII) (рис.5).
При наличии у пациента гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии предпочтение следует отдать БРА.
В случае сопутствующей деменции, стенокардии, в том числе стенокардии Принцметала и отсутствии острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока, декомпенсированной сердечной недостаточности предпочтение следует отдать АК.
В остальных случаях приоритет выбора между указанными группами (БРА и АК) не имеет принципиального значения.
В случае крайне высокой категории риска назначают комбинацию БРА+АК.
Рис. 5 Алгоритм лечения АГ и сопутствующей ХОБЛ
Препараты выбора: альфа1-адреноблокаторы. Противопоказанием к их назначению является патология печени, особенно осложненная печеночной недостаточностью.
В случае крайне высокой категории риска дополнительно назначают ТД или БРА или иАПФ.
Препараты выбора иАПФ (при отсутствии у пациента первичного гиперальдостеронизма, тяжелой почечной недостаточности). Следует ограничить прием ТД.
В случае крайне высокой категории риска назначают комбинированное лечение: иАПФ+АК.
Препараты выбора ТД (при отсутствии анурии, болезни Аддисона, тяжелой почечной или печеночной недостаточности, трудноконтролируемого СД). Следует воздержаться от приема иАПФ.
В случае крайне высокой категории риска назначают комбинированное лечение: ТД+БРА или ТД+АК.
Препараты выбора: БРА, иАПФ, ТД
При крайне высокой категории риска назначают комбинации БРА+ТД иди иАПФ+ТД.
Препараты выбора: АК, БРА, иАПФ.
Следует ограничить прием БАБ.
При крайне высокой категории риска назначают комбинации АК+БРА иди АК+иАПФ.
Нами сформирована база данных и экспертная система диагностики и лечения АГ, позволяющая в максимальной степени облегчить работу практического врача при планировании лечения. Выбор оптимальной терапии осуществляется в алгоритмической форме, с учетом сопутствующей патологии и эффекта от предшествующего лечения. В алгоритме консолидированы все требования Рекомендаций (рис.6).
Рис. 6 Интерфейс экспертной системы диагностики и лечения АГ
На первом этапе диагностики необходимо проанализировать состояние органов-мишеней АГ, затем, установить наличие или отсутствие АКС.
После определения степени АД Экспертная система в автоматизированном режиме определяет стадию и степень риска АГ (рис.7).
Рис. 7 Результат алгоритмической диагностики – определение стадии АГ и степени риска
В зависимости от стадии заболевания, степени риска и специфики ПОМ и АКС Экспертная система выбирает алгоритм выбора рациональной фармакотерапии (рис.8).
Рис. 8 Алгоритм выбора рациональной фармакотерапии
С учетом ранее проведенной дифференциации (которая исключила наличие у пациента заболеваний и патологических состояний, обозначенных в табл.6, ТД могут быть назначены при отсутствии анурии, болезни Аддисона, тяжелой почечной или печеночной недостаточности, подагры, цирроза печени, гипонатриемии, гиперкальциемии, нестабильной стенокардии (рис.9).
В случае недостаточной эффективности ТД, а также на фоне крайне высокой категории риска к ТД необходимо добавить БРА, иАПФ или АК (БККII).
Рис. 9 Алгоритм лечения АГ – III этап
В случае сопутствующей стенокардии и отсутствии острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока предпочтение следует отдать АК.
Если у пациента острый инфаркт миокарда к ТД целесообразно добавить БАБ. Противопоказанием для их включения в лечебную схему является синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия (ЧСС<50 уд. в 1 мин), нарушение периферического кровообращения. При наличии указанных противопоказаний препараты выбора – БРА или иАПФ.
При отсутствии стенокардии и инфаркта миокарда, определяющих приоритет выбора АК и БАБ, а также в случае сопутствующей синоатриальной блокады, атриовентрикулярной блокады II-III степени, синдрома слабости синусового узла, синусовой брадикардии (ЧСС<50 уд. В 1 мин), нарушения периферического кровообращения предпочтительным дополнением к терапии ТД будут являться иАПФ или БРА.
БРА в пожилом возрасте переносятся лучше, вероятность побочных действий и осложнений на фоне их приема не велика. Назначение иАПФ ограничено наличием первичного гиперальдостеронизма, тяжелой почечной недостаточности, гиперкалиемии. Однако гиперкалиемия при сочетанном использовании иАПФ с ТД обычно не развивается, поскольку ТД способствуют выведению калия из организма.
Особенности фармакодинамики и фармакокинетики, высокий уровень морбидности и полипрагмазии определяет повышенный риск побочных действий и осложнений на фоне применения лечебных факторов в пожилом возрасте (далее Риск). После 70 лет уровень Риска превышает таковой по отношению к пациенту молодого возраста в 7 раз! Чтобы снизить Риск, организация лечебного процесса пожилого пациента должна опираться на два стратегических подхода: принцип многоцелевой монотерапии и принцип минимальной гериотропной стимуляции.
Принципмногоцелевой монотерапии, сформулированный Л.Б. Лазебником, определяет приоритет применения в пожилом возрасте лекарственных препаратов с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем. Поскольку у пожилого пациента, как правило, имеется несколько заболеваний, желательно, чтобы лекарство, которое он принимает, одновременно оказывало положительный эффект на другие заболевания. С учетом наибольшей распространенности среди данного контингента гериатрической патологии, необходимо выбирать такие лекарства, в перечне показаний к применению которых содержится как можно больше форм гериатрической патологии.
Другой стратегический подход - принцип снижения гериотропной стимуляции означает ограничение лечебных факторов, негативно влияющих на течение гериатрической патологии. Необходимо как можно реже включать в схему лечения лекарства, имеющие в перечне противопоказаний и побочных действий гериатрическую патологию.
Наиболее надежным критерием оценки действия лечебного фактора на старческий организм, являются клинические исследования (испытания). Факторы с доказанным негативным влиянием на течение гериатрической патологии необходимо назначать по жизненным показаниям и под строгим контролем. Наоборот, факторам, с доказанным позитивным влиянием на течение данной группы заболеваний в пожилом и старческом возрасте
Нами разработана и формализована методика оценки совокупного влияния лечебного фактора на организм пожилого пациента, основанная на расчете индекса гериотропности (ИГ), который в зависимости от количественных значений оценок выбранных для анализа гериотропности равен:
|
|
|
∑ FP+a + P+b - ∑ FP-с - ∑ FfP-d – P-b
Где ИГ – индекс гериотропности;
∑ P+a – суммарное значение коэффициента распространенности гериатрической патологии (КР - соответствует доле болеющих данным заболеванием на 100 граждан старше 60 лет; измеряется в баллах) в показаниях к назначению лечебного фактора.
P+b - наличие возрастных показаний, подтвержденных данными клинических исследований, т.е. указание в аннотации на приоритетное использование в пожилом возрасте (количественное значение соответствует 100);
∑ P-с – суммарное значение КР (соответствует доле болеющих данным заболеванием на 100 граждан старше 60 лет; измеряется в баллах) в противопоказаниях к назначению лечебного фактора;
∑ fP-d – суммарное значение КР в побочных действиях к назначению лечебного фактора. При этом f=1, если побочное действие наблюдается более чем в 1% случаев, f=0,1, если побочное действие наблюдается менее чем в 1% случаев.
P-b - наличие верхней границы возрастных ограничений, т.е. указание в аннотации на запрет или ограниченное использование в пожилом возрасте (количественное значение соответствует -100).
∑P – суммарное значение КР всех форм гериатрической патологии (количественное значение соответствует 1243,1).
Величина коэффициента распространенности рассчитана нами на основании обследования 535 пациентов пожилого и старческого возраста в рамках проекта «Регистр долгожителей» (табл. 7 и 8).
Таблица 7
КР гериатрических заболеваний
(Регистр долгожителей, 2014)
|
Нозологические формы |
КР (%) |
|
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей |
12,6 |
|
Панкреатит |
13,1 |
|
Гастрит, дуоденит |
14,2 |
|
СД II типа |
14,2 |
|
Пиелонефрит |
15,1 |
|
Гипотиреоз |
15,4 |
|
ХОБЛ |
15,6 |
|
Болезни простаты |
16,3 |
|
Артрозы |
27,3 |
|
Остеохондроз позвоночника |
51,1 |
|
ИБС |
53,2 |
|
Цереброваскулярные болезни |
64,4 |
|
Болезни, проявляющиеся повышенным артериальным давлением |
80,7 |
Таблица 8
КР гериатрических патологических состояний (Регистр долгожителей, 2014)
|
Патологические состояния |
КР (%) |
|
Деменция |
12,9 |
|
Депрессия |
13,2 |
|
Адентия |
14,1 |
|
Дизурия |
23,1 |
|
Пресбиакузис |
38,5 |
|
Метеоризм |
46,1 |
|
Инсомния |
53,8 |
|
Остеопороз |
65,4 |
|
Запор |
83,8 |
|
Пресбиопия |
92,2 |
Источником информации о наличии гериатрической патологии в перечне показаний, противопоказаний и побочных действий лечебного фактора является государственный реестр лекарственных средств (grls.rosminzdrav.ru) и государственном реестре медицинских изделий (www.roszdravnadzor.ru/national_foreign.../Reg.../search_medproduct).
Обобщенная функция ИГ в нормированном виде отображается величиной, находящейся в диапазоне: 100%
При этом 100% соответствует суммарной величине КР нозологических форм и патологических состояний.
По нашему мнению, при оценке негативного влияния лечебных факторов на пожилой организм необходимо учитывать степень опасности для жизни и состояния здоровья пациента. Запор и артериальная гипертония, имея приблизительно одинаковый КР (83,8 и 80,7), несут в себе разную потенциальную угрозу жизни и здоровью; эта угроза будет тем больше, чем в большей степени возникшее заболевание увеличивает вероятность летального исхода. Так перенесенный инфаркт миокарда повышает риск летального исхода в 11,8 раз, возникновение у пациента онкологической патологии в 2 раза, ИБС – в 3,1 раза. В связи с этим, при расчете ИГ мы ввели повышающий коэффициент (F), пропорциональный увеличению вероятности смертельного исхода от соответствующего заболевания и рассчитанный на основании анализа данных федеральной статистической отчетности «Показатели смертности мужчин и женщин старше трудоспособного возраста по основным классам болезней» (табл. 9).
Таблица 9
Коэффициент (F) повышения риска летального исхода в связи с возникновением заболевания
|
Нозологические формы |
Коэффициент повышения риска летального исхода в течение года |
|
ЯБЖ, гастродуоденит |
1,2 |
|
Онкологические заболевания |
2 |
|
СД II типа |
2,5 |
|
ИБС |
3,1 |
|
Цереброваскулярные болезни |
2,4 |
|
Болезни, проявляющиеся повышенным артериальным давлением |
2 |
Соотнеся и продифференцировав показания, противопоказания и побочные действия лечебных факторов относительно гериатрической патологии можно разделить лечебные факторы на 3 категории: 1) факторы, позитивно влияющие на гериатрическую патологию, 2) факторы, не влияющие на гериатрическую патологию, 3) факторы, негативно влияющие на гериатрическую патологию.
Назначение пожилому пациенту факторов третьей категории оправдано лишь в том случае, если имеется абсолютное показание к его применению.
Таблица 10
Перечень АГП с позитивным значением ИГ
|
Фармакологическая группа |
АГП |
|
БАБ |
Атенолол (+12,9%), бисопролол (+13,8%), бетаксолол (+15,2%), метопролол (+10%); |
|
АК |
Дилтиазем (+0,8%), амлодипин (+24,2%), нифедипин (+1,9%); |
|
иАПФ |
Каптоприл (+8,7%), лизиноприл (+6,6%), периндоприл (+31,4%), рамиприл (+9,9%); |
|
БРА |
Кандесартан (+13%), эпросартан (+13%), ирбесартан (+10,8%); |
|
ТД |
Гипотиазид (+1,3), индапамид (+10). |
Оценивая величину ИГ, практический врач, составляющий схему лечения пожилого пациента, может существенно снизить риск побочных действий и осложнений, одновременно повысив вероятность благоприятного исхода заболевания (табл. 10).
Артериальное давление является производным нескольких показателей системной гемодинамики. При этом наибольшее значение на его уровень оказывают: ударный объем сердца (УО), частота сердечных сокращений (ЧСС) и общее периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Зависимость АД от указанных показателей выражается в виде формулы:
АД = УО Х ЧСС Х ОПСС
Значение УО находится в прямой зависимости от сердечной преднагрузки (левожелудочковый остаточный объем), постнагрузки (напряжение стенок левого желудочка и периферическое сопротивление), а также сократимости миокарда. Периферическое сопротивление сосудов зависит от их тонуса и кровонаполнения. В здоровом организме наблюдается четкая взаимосвязь параметров системной гемодинамики: увеличение одного из них компенсируется пропорциональным изменением значения других, что поддерживает постоянство АД, препятствуя скачкообразным сдвигам.
При ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе, АГ, механизмы регуляции системной гемодинамики могут нарушаться и дестабилизироваться. Смещение одних показателей перестает компенсироваться изменением других; между ними теряется гармоничная связь. Подобные патофизиологические реакции наблюдаются на фоне гипертонических кризов, при аритмиях, тахикардиях, застойной сердечной недостаточности. Способствует расстройству системной гемодинамики нарушение функциональной активности сердца, почек, а также эндокринная патология. Особенно часто подобные процессы наблюдаются в пожилом возрасте, у пациентов, страдающих несколькими заболеваниями.
Все АГП обладают свойством понижать АД. В этом их схожесть. Однако на другие показатели системной гемодинамики отдельные группы АГП действуют по-разному; иногда это влияние может приобретать взаимопротивоположную направленность (табл.11).
Таблица 11
Влияние АГП на показатели системной гемодинамики
|
Группа |
САД |
ДАД |
ЧСС |
ОПСС |
УО |
|
БАБ |
↓↓ |
↓ |
↓ |
↑↓ |
↓ |
|
АК |
↓ |
↓ |
↓↑ |
↓ |
─ |
|
ТД |
↓ |
↓ |
─ |
↓ |
─ |
|
иАПФ |
↓ |
↓ |
─ |
↓ |
↑─ |
|
БРА |
↓↓ |
↓ |
─ |
↓ |
↑─ |
Индивидуальные особенности влияния АГП на системную гемодинамику необходимо учитывать при назначении лечения больным с высоким уровнем морбидности, особенно пожилым пациентам, у которых истощены компенсаторные механизмы регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса.
Не менее важно знать специфику влияния АГП на системную гемодинамику при планировании комбинированного лечения; иначе позитивное влияние одного лекарства может быть нивелировано антагонистическим действием другого.
Случаи безуспешного применения АГП или парадоксального (гипертензивного) их действия отчасти обусловлены недоучетом индивидуальных особенностей системной гемодинамики.
Нами разработаны критерии назначения АГП в зависимости от индивидуальных особенностей системной гемодинамики (табл.12).
|
ЧСС (С) |
ОПСС (Д) |
УО (Е) |
Приоритет |
Можно |
Ограничение |
|
АС0 |
АС0Д0 |
АС0Д0Е0 |
АК (амлодипин) |
БАБ/АК/иАПФ/БРА/ТД |
Без-огр |
|
АС0Д0Е+ |
БАБ |
АК/БРА/ТД |
иАПФ |
||
|
АС0Д0Е- |
иАПФ (лизиноприл/эналаприл) |
АК/иАПФ/БРА/ТД |
БАБ |
||
|
АС0Д+ |
АС0Д+Е0 |
ТД/ БРА |
иАПФ/БАБ (бисопролол) |
БАБ (кроме бисопролола) |
|
|
АС0Д+Е+ |
БАБ (бисопролол) |
АК (амлодипин)/БРА/ТД |
иАПФ |
||
|
АС0Д+Е- |
иАПФ (лизиноприл/ эналаприл) |
АК (амлодипин)/иАПФ/БРА/ТД |
БАБ |
||
|
АС0Д- |
АС0Д-Е0 |
БАБ (атенолол/ метопролол) |
АК/БРА/иАПФ/ТД |
||
|
АС0Д-Е+ |
БАБ (атенолол/ метопролол) |
АК/БРА/иАПФ/ТД |
|||
|
АСОД-Е- |
БАБ (атенолол/ метопролол)+иАПФ (эналаприл/лизиноприл) |
АК/БРА/ТД |
|||
|
АС+ |
АС+Д0 |
АС+Д0Е0 |
БАБ/АК (дилтиазем) |
АК (нифедипин) |
|
|
АС+Д0Е+ |
БАБ |
АК (дилтиазем)/БРА/ТД |
иАПФ (эналаприл/лизиноприл)/ АК (нифедипин) |
||
|
АС+Д0Е- |
иАПФ (эналаприл/лизиноприл) |
АК (дилтиазем) |
БАБ/АК (нифедипин) |
||
|
АС+Д+ |
АС+Д+Е0 |
АК (дилтиазем) |
БАБ (бисопролол)/иАПФ/БРА/ТД |
БАБ (атенолол/метопролол) |
|
|
АС+Д+Е+ |
БАБ (бисопролол) |
АК (дилтиазем)/ТД/БРА |
иАПФ (эналаприл/лизиноприл) |
||
|
АС+Д+Е- |
АК (дилтиазем) |
иАПФ (лизиноприл, эналаприл)/БРА/ТД |
БАБ |
||
|
АС+Д- |
АС+Д-Е0 |
БАБ (атенолол/ метопролол) |
АК/иАПФ/БРА/ТД |
||
|
АС+Д-Е+ |
БАБ (атенолол/ метопролол) |
АК/иАПФ/БРА/ТД |
|||
|
АС+Д-Е- |
БАБ (атенолол/ метопролол)+иАПФ (эналаприл/лизиноприл) |
АК/БРА/ТД |
|||
|
АС- |
АС-Д0 |
АС-Д0Е0 |
АК (нифедипин)/иАПФ/БРА/ТД |
БАБ/АК (дилтиазем) |
|
|
АС-Д0Е+ |
АК (нифедипин)/БРА/ТД |
БАБ/АК (дилтиазем) |
|||
|
АС-Д0Е- |
АК (нифедипин)/иАПФ(эналаприл/лизиноприл)/БРА/ТД |
БАБ/АК (дилтиазем) |
|||
|
АС-Д+ |
АС-Д+Е0 |
АК (нифедипин) |
иАПФ/БРА/ТД |
БАБ |
|
|
АС-Д+Е+ |
АК (нифедипин)/БРА/ТД |
БАБ |
|||
|
АС-Д+Е- |
АК (нифедипин)/иАПФ (лизиноприл/эналаприл)/БРА/ТД |
БАБ |
|||
|
АС-Д- |
АС-Д-Е0 |
БАБ (атенолол/метопролол)+АК (нифедипин) |
БАБ (бисопролол) |
||
|
АС-Д-Е+ |
БАБ (атенолол/метопролол)+АК (нифедипин) |
АК/иАПФ/БРА/ТД |
|||
|
АС-Д-Е- |
БАБ (атенолол/ метопролол)+иАПФ (эналаприл/лизиноприл)+АК (нифедипин) |
БРА/ТД |
Одним из возможных способов повышения эффективности медицинской помощи гражданам пожилого возраста, страдающим АГ, является дистанционный мониторинг показателей системной гемодинамики.
В ФГБУ ВНМГЦ накоплен опыт организации межведомственного взаимодействия на основе использования IT-технологий, который может быть использован для создания телемедицинских программ (ТМП). Согласованные режимы и параметры работы ТМП позволят оптимизировать использование материально-технических ресурсов за счет сокращения затрат на транспортировку и сопровождение пациентов в лечебное учреждение. Дорогостоящая и энергоемкая транспортировка во многих случаях может быть заменена телеметрической передачей информации с последующей обработкой в профильном медицинском центре и принятием решения в режиме on-line.
Концепция развития телемедицинских технологий в РФ, утвержденной приказом Минздрава России и РАМН от 27 августа 2001 г. N344/76, предполагает различные форматы телемедицинских связей, в том числе телеконсультации, теленаставничество, телемониторинг, лекции, семинары, телемедицинские совещания, консилиумы, симпозиумы.
Телемедицинская гериатрическая помощь позволит экономить значительное количество денежных средств, как вариант стационарзамещающих технологий. На 10-м Всемирном конгрессе по медицинской информатике MEDINFO отмечалось, что телемониторинг престарелых пациентов в Японии обеспечивает экономию 14 млн. долларов в год. В США телемедицинское наблюдение за пациентами в отделениях интенсивной терапии позволило снизать смертность на 60%, частоту осложнений на 40% и затраты на 30%.
В настоящее время большое значение в организации медицинской помощи больным АГ уделяется внеофисному исследованию АД, иначе именуемому «домашний мониторинг АД» (ДМАД), или «самоконтроль АД» (СКАД).
Подобный подход общепризнан и является важным дополнением к стандартному клиническому (офисному) измерению АД.
Показатели АД, полученные в домашних условиях, позволяют более объективно оценить специфику течения и динамику заболевания, поскольку замеры производятся в различное время суток в привычных для человека условиях. Боле 10% пациентов, у которых зафиксирован повышенный уровень АД, на самом деле АГ не болеют. У них имеет место «гипертония белых халатов» - особое состояние, отражающее повышенную психовегетативную реакцию (страх, беспокойство, паника) при замере у него медицинским работником АД. ДМАД является наиболее физиологичным и эффективным способом лечения гипертонии «белых халатов». После нескольких замеров АД в спокойной обстановке АД, как правило, стабилизируется и приходит в норму.
ДМАД является надежным способом контроля эффективности лечения. Подбирая под руководством врача дозу препарата важно иметь как можно более детальную градацию динамики показателей АД. В этом случае можно точно определить необходимое время приема лекарства и предельно адекватно «оттитровать» его дозировку.
ДМАД предназначен для решения следующих задач:
В рамках первичного диагностического обследования в домашних условиях замеры АД рекомендуется производить на протяжении 7 дней, по утрам и вечерам. Каждый раз следует выполнять два измерения с интервалом между ними в 1–2 минуты.
В соответствии с рекомендациями, для решения задач ДМАД более эффективным является дистанционный домашний мониторинг АД с применением современных телемедицинских диагностических систем (далее по тексту «Телемониторинг показателей системной гемодинамики»). Он позволяет обеспечить телеметрическую передачу результатов измерения непосредственно в лечебное учреждение для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения.
Для домашнего мониторинга АД могут быть использованы механические тонометры со стрелочным манометром, а также автоматические или полуавтоматические системы, в том числе отечественного изготовления КАП ЦГ осм - «ГЛОБУС» [12].
Телемониторинг показателей системной гемодинамики на базе прибора КАП ЦГ осм - «ГЛОБУС» позволяет осуществлять сбор, обработку и анализ до двадцати основных показателей кровообращения и посредством сотовой связи или домашнего интернета, а при их отсутствии через флэш-память USB передавать их в медицинское учреждение лечащему врачу для дальнейшей обработки и всестороннего анализа (рис.10).
Рис. 10 Телемониторинг системной гемодинамики
на базе КАП ЦГосм - «ГЛОБУС»
КАП ЦГосм - «ГЛОБУС» может интегрироваться с компьютерной сетью, состоящей из центрального сервера и автоматизированных рабочих мест (АРМ) лечебных учреждений. Связь между компьютерами сети обеспечивается посредством интернета, в том числе с применением технологии беспроводной передачи данных (рис.11).
Рис. 11 Каналы обмена данными c КАП ЦГосм - «ГЛОБУС».
Порядок применения прибора КАП ЦГосм - «ГЛОБУС», в том числе для решения задач телемониторинга системной гемодинамики, максимально подробно изложен в прилагаемых к нему инструкциях по применению и по индивидуальному использованию комплекса.
Основными этапами телемониторинга системной гемодинамики пациентов являются:
В электронную карту пациента вносятся паспортные и медицинские данные, в том числе:
1.1. Период самоконтроля.
В соответствующем поле необходимо определить продолжительность отчетного периода. Под периодом самоконтроля понимается определенное количество дней, в течение которых пациент будет передавать результаты своих измерений в базу данных медицинского учреждения и по завершении которого на монитор будет выводиться сообщение о необходимости их обработки и анализа.
1.2. Индивидуально допустимые значения показателей системной гемодинамики.
Под индивидуально допустимыми значениями понимаются такие уровни показателей, которые отличаются от нормативных. Данные вносятся при необходимости установить индивидуальное значение предельно допустимой нормы показателей. Если такие данные не задаются в карте, сравнение фактических данных пациента осуществляется с референтными значениями соответствующих показателей.
1.3. Критические значения показателей системной гемодинамики
Под критическими уровнями понимаются такие значения показателей, при достижении, превышении или регистрации которых пациенту необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение.
1.4. Частота самоконтроля указывается для контроля количества замеров в сутки.
Пациент в домашних условиях в порядке само- или взаимопомощи с помощью КАП ЦГосм - «ГЛОБУС» производит регулярные измерения АД. При каждом измерении результаты: САД, ДАД, пульс выводятся на дисплей прибора и автоматически сравниваются с нормативными, индивидуально допустимыми и критическими значениями. Далее пациент анализирует полученные результаты и по утвержденному в медицинском учреждении графику (или по необходимости) передает их на центральный сервер. На сервере данные добавляются к записи пациента в архиве и хранятся для их систематического анализа в медицинском учреждении.
В медицинском учреждении компьютер (АРМ) находясь в режиме постоянного (круглосуточного) автоматического дистанционного мониторинга с определенной периодичностью запрашивает обновленные данные измерений на центральном сервере. АРМы в заданном режиме (ежеминутно или с другой периодичностью) проверяют обновления информации на центральном сервере и автоматически выводят требующую внимания информацию.
При установленном режиме фильтрации на мониторы АРМов выводятся учетные записи и результаты измерений только тех пациентов, которые прикреплены к соответствующим АРМам и отвечают следующим критериям:
Кроме того, при необходимости с АРМа медицинского учреждения может быть выборочно запрошена и обработана учетная запись любого пациента, относящегося к этому медицинскому учреждению.
Анализ результатов измерений по каждой учетной записи специалист медицинского учреждения проводит на основании полученных табличных и графических протоколов.
Анализ закономерностей динамики показателей за отчетный период целесообразно начинать с выявления тенденции их развития. Для этого предусмотрены графические протоколы с отображением самих данных и линейных графиков трендов, а так же графиков трендов, построенных по уравнениям полинома второй или третьей степени. При построении таких графиков элементарная зрительная оценка общего хода тренда обладает достаточно высокой информативностью.
Для характеристики тенденции отчетного периода основными являются два ее параметра: направленность и скорость изменения уровней ряда. Направление тенденции определяется визуально или знаком при коэффициенте регрессии. О скорости изменения ряда при линейной тенденции можно судить по росту (снижению) значений показателя.
Другим информативным документом за отчетный период является усредненный табличный протокол.
Кроме того, посредством Экспертной системы мониторинг АД осуществляется в автоматизированном режиме (рис.12).
Рис. 12 Автоматизированная обработка результатов мониторинга
После ввода данных мониторинга УО и ОПСС Экспертная система определяет рациональную врачебную тактику: «Продолжить лечение», «Изменить дозу лекарственных препаратов» с указанием специфики коррекции, «Отменить лечение» с последующим мониторингом АД или назначением новой схемы лечения (рис.13).
Рис. 13 Выбор тактики лечения по результатам мониторинга АД
Список литературы
2 Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010.
3. Cardiovascular Trial Review. 8th edition. Edited by R.A. Cloner, J. Birnbaum,
Chicago, 2003, Lejacq Communication, Inc, USA. P. 1227.