Энвас и среднее гемодинамическое давление
Старков Г.А.
Домодедовская центральная районная больница
Препарат Энвас (эналаприла малеат) фирмы Кадила является классическим представителем ИАПФ. Роль и место ИАПФ в лечении гипертонической болезни общеизвестна. Широкой врачебной сети практически неизвестен такой важный показатель системной гемодинамики, как среднее гемодинамическое давление (СрГД). Между тем его значение для правильной терапии гипертонической болезни неоценимо. Можно сравнить измерение систолического и диастолического давления с измерением высоты отдельной морской волны тогда СрГД отражает уровень прилива.
Изучено влияние препрата Энвас на СрГД . СрГД определялось осциллометрическим методом на аппарате “ КАП ЦГ осм Глобус ”
Регуляция артериального давления в организме осуществляется многими системами. При таком количестве и разнообразии регуляторных звеньев вызывает удивление стабильность ( при одинаковых условиях ) артериального давления у здорового человека. Можно предположить, что конечная точка основных воздействий одна. Это может быть объем крови ( или кислорода ), протекающий по сосуду в единицу времени и обеспечивающий адекватные потребности. При прочих равных условиях этот обьем определяется давлением в сосуде, потому что именно давление обеспечивает доставку этого обьема крови на периферию.
Измерения среднего давления с помощью компьютерной осциллометрии показывает наибольшую стабильность этого показателя по сравнению с систолическим и диасто лическим. Как прессорные и депрессорные системы могут определять среднее давление и узнавать о его изменении ? С какой частотой передают импульсы барорецепторы? Каждый ли их сигнал вызывает соответствующий эффект? Существование в медицине понятия порогового уровня определяет наличие в системе рецепции счетчика сигналов - химического или нейромедиаторного и соответствующая реакция на их совокупный результат за единицу времени, то есть баро¬рецепторы и хеморецепторы постоянно реагируют на уровень давления ,концентрацию углекислоты и осмолярности плазмы,а обратная реакция включается не на пиковые значения а на изменения средней величины этих сигналов в единицу времени. Эти предположения показывают важное значение среднего гемо¬динамического давления для понимания развития гипертонической болезни. Наблюдения за больными гипертонической болезнью в разных стадиях подтверждает это. Интересно знать что в процессе повышения тяжести гипертонии по данным автора меньше всего увеличивается систолическое АД –на 75 % от здоровых к очень тяжелой гипертонии далее на 78 % повышается диастолическое а на 85 % основной критерий гипертонии –среднее гемодинамическое давление. Кроме того по данным автора вариабельность систолического давления в два раза выше чем среднего гемодинамического.
Вниманию читателя предлагается график отражающий изменения систоли- ческого и диастолического давления в зависимости от среднего гемодинамического. Представлены усредненные данные с шагом 1 мм. рт. ст. среднего гемодинамического давления. Метки ниже графика указывают на границы между степенями гиперто- нической болезни – действующие по классификации ВОЗМОАГ 2000.
На представленном графике видно что разделение гипертонической болезни по степени тяжести по уровню систолического АД не совпадает с разделением по диастолическому АД. Все три степени, выделенные по диастолическому давлению полностью укладываются в третью степень по систолическому АД
Автор считает что более точной оценка действия лекарственного препарата может быть когда учитывается главный параметр давления – среднее гемодинамическое давление. Кроме того врач может приподняться над ситуацией момента измерения АД и по результату одного измерения точнее предположить какое давление можно ожидать у больного в ближайшее время . Каждый врач знает что даже неозвученное прогнозирование это обязательный элемент врачебной практики и имеет большое значение при назначении терапии. Уже использование только одного критерия вместо двух повышает точность прогнозирования. При этом не имеет значение какое у больного систолическое и диастолическое АД. Многим последнее покажется неприемлимым . Но расширение диапазона значимых изменений СрГД на 10-14 процентов с уменьшением вариабельности этих значений позволяет повысить точность прогнозирования до такой степени что цифры систолического и диастолического давления теряют свое значение. Достаточно проследить изменения среднего АД в динамике у нескольких больных чтобы прийти к такому выводу.
Все познается в сравнении. Предлагаются три ситуации.
1. На первичном приеме обследованы два пациента.
Пациент А. Систолическое АД - 150 мм рт. ст. (среднее АД - 84 мм рт. ст., диастолическое АД - 80 мм рт. ст.).
Пациент Б. Систолическое АД - 110 мм рт. ст. (среднее АД - 94 мм рт. ст., диастолическое АД - 80 мм рт. ст.).
Интерпретация:
А. пациент А. здоров, несмотря на повышенное систолическое АД;
Б. у пациента Б. есть АГ, несмотря на идеальные цифры систолического и диастолического АД;
В. для обоих пациентов зарегистрированные цифры систолического и диастолического АД нехарактерны и являются случайностью.
2. Пациент А. обследован два раза с интервалом в 10 дней:
1-й день: систолическое АД - 170 мм рт. ст. (среднее АД - 136 мм рт. ст., диастолическое АД - 90 мм рт. ст.).
10-й день: систолическое АД - 170 мм рт. ст. (среднее АД - 98 мм рт. ст., диастолическое АД - 90 мм рт. ст.).
Интерпретация:
А. значительно улучшились параметры АД, несмотря на одинаковые цифры систолического и диастолического АД;
Б. пациенту можно продолжать начатую терапию, и он не нуждается в дополнительных лекарствах.
3. Пациент Б. обследован два раза с интервалом в 10 дней:
1-й день: систолическое АД - 170 мм рт. ст. (среднее АД - 98 мм рт. ст., диастолическое АД - 90 мм рт. ст.).
10-й день: систолическое АД - 165 мм рт. ст. (среднее АД - 136 мм рт. ст., диастолическое АД - 85 мм рт. ст.).
Интерпретация:
А. значительно ухудшились параметры АД, несмотря на снижение систолического и диастолического АД;
Б. пациент нуждается в коррекции терапии: во-первых, необходимо по возможности выявить фактор, который привел к ухудшению, и объяснить пациенту влияние данного фактора (рациональная психотерапия) и во-вторых, необходимо усилить медикаментозную терапию.
Именно исходя их этих соображений была выбрана тема этой статьи. Влияние Энваса на СрГД проверялось на группе больных -18 человек (8 мужчин ми 10 женщин) от 36 до 90 лет , средний возраст 51,9 года. Курс лечения составил в среднем 22 дня от 2 до 90 дней в среднем 22 дня. Длительность курса зависела от необходимости подключения к терапии второго а иногда и третьего препарата. Энвас назначался в умеренной дозе от 2,5 до 15 мг в сутки в зависимости от исходного СрГД.
Снижение СрГД в целом по группе на 10,6 мм .рт.ст. или на 8,5 % .
Диаграмма 1.Влияние курсового лечения Энвасом на среднее гемодинамическое давление.
У женщин снижение АД было более выраженным чем у мужчин соответственно 10,02 % и 6,58 % возможно потому, что средний вес в группе мужчин –100 кг, а в группе женщин – 75 кг. При сравнении групп с разным весом также эффект обратно пропорционален весу.
Диаграмма 2. Процент снижения среднего гемодинамического давления после курсового лечения Энвасом в зависимости от веса больного
Разным оказалось снижение СрГД у лиц в возрасте старше 60 лет - 11,44 % и младше 60 лет - 7,35 % причем это не зависело от исходного СрГД.
Таблица 1. Процент снижения среднего гемодинамичекого давления после курсового лечения Энвасом по возрастным категориям
| Возраст | Процент снижения | Средние цифры СрГД |
| Старше 60 лет | 11,44 | 121 мм рт. ст. |
| Моложе 60 лет | 7,35 | 118 мм рт. ст. |
Целевым давлением автор считает 88 мм.рт.ст. это норма СрГД по Савицкому Н Н Из всей группы этого удалось достичь только у одной женщины – 85 мм.рт.ст. По мнению автора это является поводом для уменьшения дозы лекарства или его отмены. Но добиться устойчивого нормального СрГД крайне трудно. Теоретически это возможно при полной ликвидации гипертрофии левого желудочка , гипертрофии мышечного слоя артерий , снижении количества рецепторов в прессорных системах до нормы, понижения уровня нейромедиаторов в прессорных системах до нормы и так далее.
Ожидаемые результаты получились при изучении влияния гипотензивного эффекта Энваса в зависимости от сроков лечения.
Диаграмма 3. Процент снижения среднего гемодинамического давления после курсового лечения Энвасом в зависимости от длительности лечения
При этом следует учесть, что в группе наблюдения находились больные, которые не нуждались в назначении второго препарата, а если такая необходимость появлялась заканчивался случай наблюдения данного больного. Поскольку у автора статьи есть возможность неинвазивно определять ударный обьем и общее периферическое сопротивление то подбор второго препарата проводится с учетом этих показателей. Читателю предлагается алгоритм выбора гипотензивного препарата. которым пользуется автор в течение последних двух лет. Только у относительно небольшой группы больных можно эффективно использовать монотерапию. Остальные нуждаются в назначении двух или более препаратов.
Однозначно базовым препаратом является ИАПФ – Энвас или другой. Но группа нуждающихся в назначении двух препаратов структурно неоднородна. ‘Разделяй и властвуй’ – в медицине самые аморальные лозунги становятся гуманистическими. В зависимости от ударного обьема , общего периферического сопротивления ,частоты пульса и уровня СрГД больные делятся на много групп. Первая группа это лица с низким ударным обьемом – в этой ситуации первостепенным является выяснение причины падения ударного обьема – срочная ЭКГ, а определение препарата необходимого больному становится невозможным до восстановления ударного обьема.
При повышении ударного обьема оценивается ОПСС (общее периферическое сопротивление).Повышение УО и ОПСС – показание для назначения верапамила. При повышении УО и нормальном ОПСС оценивается пульс – при тахикардии показан бета-блокатор а при брадикардии –диуретик.При нормальном пульсе может назначаться диуретик с бета-блокатором. При нормальном УО две группы – с нормальным ОПСС, в которой оценивается вес больного – если он высокий могут применяться блокаторы имидазолиновых рецепторов, а если нормальный или понижен – просто увеличивается доза Энваса- ИАПФ . Если УО нормальный, а ОПСС повышен препарат назначается в зависимости от стадии гипертонии- в скрытой стадии назначается винпоцетин, а в явной антагонисты кальция не понижающие УО - все кроме верапамила и дилтиазема. Автор работает по такому алгоритму два года и как правило результат удовлетворительный. В практике каждого врача встречаются больные гипертонией, резистентные к терапии. Если исключена симтоматическая гипертония, то коррекция лечения у такого больного состоит из трех стадий – исключение препаратов, противопоказанных больному , а затем уменьшение дозы лекарств, вызывающие нежелательные сдвиги в системной гемодинамике и увеличение дозы лекарств или добавление дополнительного препрата по алгоритму.
Выводы:
1 - Энвас эффективен при монотерапии;
2 - при сочетанном назначении двух и более гипотензивных препаратов Энвас назначают в качестве базового;
3 - Среднее гемодинамическое давление – главный среди других показателей артериального давления – критерий здоровья и болезни , улучшения и ухудшения течения гипертонической болезни
4 - Знание врачом таких показателей как ударный обьем , общее периферическое сопротивление , среднее гемодинамическое давление наблюдение за динамикой этих показателей в процессе терапии дает в руки врача возможности для адекватной терапии гипертонии не сравнимые с теми, которыми пользуются сейчас врачи