Диуретики противопоказаны при гипертонии?

Домодедовская центральная районная больница, г.Москва.

Замечательный инструмент медицины сегодняшнего дня- доказательные исследования. Но относиться к нему надо как к обычному инструменту, не более. Просто как к обычному инструменту среди многих других имеющихся в арсенале у врача. Пока еще не создано инструмента заменяющего доктора. В данной статье тема касается непосредственно доказательности.

Актуально и просто обьяснить мое отношение к доказательности на примере решений принятых JNC -7. JNC -7 совершила значительный шаг вперед признав норму АД менее 120/80 и тем самым вплотную приблизившись к истине. Но до сих пор трудно поколениям ученых , воспитанными на прежних догмах, признать цифры АД 120/80 гипертонией. И североамериканские и европейские кардиологи не в силах сегодня это сделать. И на свет появляются семантические несуразности вроде высокого нормального АД как это рекомендуют в Европе и в России. Или игнорирование факта болезни, добытого между прочим абсолютно доказательным способом, с помощью слова предгипертония как это делают североамериканцы. На самом деле норма АД может быть еще ниже. И JNC прийдется сделать еще один шаг. Для последнего шага не хватает только одного – признать норму АД индивидуальной. Ведь это очевидно. Но приоритет доказательности, на который полностью и безоговорочно полагается JNC -7, закрывает очевидность. В самом принципе доказательности индивидуальность отрицается. Нельзя забывать, что вообще целью доказательных исследований является желание делать верные выводы для популяции в целом. В массе людей включенных в исследование индивидуальные отклонения небольшой части игнорируются. Очень странно, что отечественная медицина, исторически отстаивавшая индивидуальный подход , так безоговорочно восторгается доказательностью. Ведь в выявлении и наблюдении индивидуальных отклонений, потерянных доказательностью, и состоит приоритет развития медицинской науки. Это только потом после осмысливания полученных индивидуальных отклонений вырисовываются цели для доказательных исследований. Наблюдения более ценны чем доказательность, потому что наблюдения ставят вопросы, а доказательность их закрывает. По сути своей вопросы в науке не могут быть неправильными, а ответ даже на основе доказательного исследования может быть неверным. Последние три года автор расчитывает индивидуальную норму АД для каждого человека по своей формуле. Этот опыт позволяет критиковать данный вывод JNC –7. Причем критиковать в той позиции, где члены JNC не хотят до конца признать доказательность доказательного исследования.

Ведь гипертония выступает в качестве фактора риска начиная уже с цифр 120/80. Автор в этой ситуации выступает сторонником доказательности, которая смогла установить этот факт. Давайте перейдем к еще одному выводу доказательного исследования послужившего для определенного решения JNC –7. Диуретики показаны для лечения гипертонии. Если выражать мысль точнее по смыслу JNC –7 абсолютно показаны.

Говорить о диуретиках и не сказать о хлориде натрия невозможно. Гипотензивное действие диуретиков обеспечивает натрийурез. Идет ли речь о коротких сроках и ранних последствиях приема диуретиков когда это очевидно или о последствих длительного приема диуретиков все равно в основе действия лежит натрийурез. Люди между прочим отличаются друг от друга и в злоупотреблении солью. Последние два года у автора статьи имеется своя методика определения избытка натрия хлорида в организме. Потребление соли у каждого человека должно четко соответствовать физиологическим потребностям. Людей которые соответствуют этим рекомендациям очень мало среди здоровых и еще меньше среди больных гипертонией.Это видно по данным таблицы 1. Почему же процент людей нормально потребляющих соль одинаков и в группе больных гипертонией и в группе здоровых ? Сказывается положительное ятрогенное влияние. Ограничение соли это одна из рекомендаций немедикаментозной терапии гипертонии которую больные получают от врача. Здоровому человеку никто не советует ограничивать в пище. Просто и потому , что до сих пор не существовало методики определения потребления соли. Методика которой пользуется автор для определения нормы потребления соли несовершенна – а именно из-за некоторых определенных состояний организма у достаточно большой части пациентов не удается оценить потребление соли.

Таблица 1 Потребление соли у обследованных

А вот среди избыточно потребляющих соль больных гипертонией больше чем здоровых, причем это несмотря на то, что также часть больных уже получила общеизвестные рекомендации по ограничению потребления соли.

Диаграмма 1. Потребление соли у больных гипертонией и здоровых

Но даже с учетом этого безусловно положительного ятрогенного влияния избыточно потребляющих соль больных гипертонией в четыре раза больше чем соблюдающих норму. Поражает, что среди здоровых благодаря вкусовым извращениям злоупотребляют солью в три раза больше людей чем соблюдают норму. Какой простор для для действенной профилактики у еще не заболевших гипертонией – практически здоровых людей. Глядя на эту же диаграмму можно сделать вывод что злоупотребление солью хотя и играет небольшую роль в патогенезе гипертонии, но не является ведущим звеном в развитии болезни. Интересно сравнить влияние потребления соли на величины диастолического, систолического и среднего гемодинамического АД у здоровых и больных гипертонией.

Избыточное потребление соли больными гипертонией повышает все три цифры АД больше всего систолическое, меньше всего среднее гемодинамическое. Интересные данные у здоровых – повышены только систолическое АД , а диастолическое и среднее гемодинамическое незначительно ниже у лиц злоупотребляющих солью. Оценить роль соли в патогенезе гипертонии можно с помощью следующих двух графиков.

По графику 1 можно сделать вывод что злоупотребление солью может выступать причиной заболевания гипертонией только в препубертатном возрасте.

По графику 2 видно что злоупотребление солью значительно утяжеляет течение уже имеющейся гипертонии, по наблюдениям автора в основном за счет возникновения толерантности к лечению .

С учетом четырехкратного превышения злоупотребляющих солью над нормально потребляющими среди больных гипертонией можно сделать вывод ,что все проведенные до сих пор доказательные исследования по применению диуретиков при гипертонии дают искаженные данные и отражают скорее уровень злоупотребления солью, чем собственно эффект диуретиков.

Если планировать доказательное обследование по применению диуретиков при гипертонии, то на первый взгляд разумеется надо брать группу с нормальным потреблением соли. То есть в доказательном исследовании нужно не только ожидать твердых конечных точек но и опираться на такие же твердые начальные точки. Только тогда результаты исследования будут отражать действительный эффект диуретиков. Правда тут возникает этическая проблема – назначение диуретиков при нормальном употреблении соли как правило не показано. Просто потому, что в этом случае следует ожидать, что значительно чаще проявятся побочные действия – известные и еще неизвестные – как например отрицательное влияние на бикарбонатный буфер или проишемическое действие. Или вместо недостающего иона натрия начнет работать ион лития.

К чему могут привести эти рассуждения дальше ? Диуретики эффективны у пациентов злоупотребляющих солью и не показаны людям с нормальным потреблением соли. Уменьшить избыточное количество хлорида натрия в организме можно двумя путями – применением диуретиков и ограниченим соли в диете. Очевиден более безвредный способ лечения – но более трудный на сегодняшний день. Ведь каждому больному надо дать конкретные рекомендации – например на сколько процентов ему надо уменьшить потребление соли и далее необходимо контролировать избыток соли в организме – так как недостаток ее вреден . В течение последнего года автор избегает назначения диуретиков так как имеет возможность привести больного к его индивидуальной норме потребления соли путем повторных проверок и точных рекомендаций. Так в первое посещение рекомендуется например снизить потребление соли на 60 процентов. На повторном приеме рекомендация может звучать так : ” Еще необходимо уменьшить на 15 процентов ” . И наконец звучит фраза :” Вы употребляете нормальное количество соли. Соблюдайте пожалуйста эту норму в ближайшие годы ” Конечно по правилам доказательности следует взять эту группу и сравнить с контрольной группой, которая будет принимать диуретики. Но во-первых нельзя назначать диуретики для группы лиц с нормальным потреблением соли а во вторых для автора уже неэтично назначать диуретики пусть даже с минимальнейшим риском побочных действий когда имеется аналогичный способ лечения без побочных действий и даже без лекарств и даже без затрат. Тем более с такой негуманной для личности больного целью как получение доказательности.

И опять, как должно быть везде, норма потребления соли для каждого строго индивидуальна. Она зависит от многих условий. Выше для растущего организма и беременных , меньше для пожилых и еще меньше для больных с заболеваниями почек. Нужны не универсальные рекомендации, а индивидуальная норма. Если это станет возможным для каждого больного то как минимум нет необходимости назначать диуретики больному гипертонической болезнью . Ну а если доходить до крайностей, то назначать диуретики больному гипертонической болезнью, который не превышает индивидуальную норму потребления соли противопоказано.

В математике известно понятие - чувствительность к начальным данным. Для доказательных исследований сегодняшнего дня никогда нельзя свести влияние этого фактора к нулю. Просто потому, что полный список причин влияющих на чувствительность к начальным данным находится в завтрашнем и послезавтрашнем днях.

Еще раз уточню свое, сугубо личное ,мнение – доказательное исследование не оправдывает свое название. Оно может отражать истину в кривом зеркале знаний исследователей на день проведения исследования. Вопрос о том, когда исчезнут все искривления в нашем зеркале знаний, относится к философской категории – это вечная проблема познания.

Литература

• Савицкий Н.Н . “Биофизические основы кровообращения и клинические методы исследования гемодинамики”. Ленинград, 1974.

• Методические указания к аппарату КАП ЦГ осм Глобус Белгород 2005

• Старков Г. А . “ Энвас и среднее гемодинамическое давление” Доктор. Ру 2004 год N 3 стр. 19-21

• Старков Г. А . “ Среднее гемодинамическое давление” Медицинская кафедра 2005 год N 1 стр. 90

	Избыточное потребление соли		Нормальное потребление соли		Нельзя оценить потребление соли		Вся группа
	Абс. цифры	процент	абс. цифры	процент	абс. цифры	процент
Здоровые	150	39,6 %	47	12,4 %	182	48,2 %	379
Гипертония	1443	54,2 %	323	12,4 %	839	32 %	2605
Процент больных гипертонией из всех	90,6 %		87,3 %		82,1 %		87,3 %
Все	1593	53,4	370	12,4 %	1021	34 %	2984

Группа	Потребление соли	Диастолическое давление осциллометрическое	Среднее гемодинамическое давление	Систолическое давление осциллометрическое	Число лиц
Здоровые	Нормальное потребление соли	61,37	83,33	122,83	47
	Избыточное потребление соли	57,47	81,3	128,09	150
Больные гипертонией	Нормальное потребление соли	73,11	108,38	154,12	323
	Избыточное потребление соли	80,37	115,02	172,34	1443