Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко.
Артроскопические оперативные вмешательства из-за низкой инвазивности и травматичности получают все большее распространение. Вместе с тем, проблемы анестезиологического обеспечения подобных операций на коленном суставе продолжают дискутироваться.
Нами проведен анализ 852 анестезий при артроскопических оперативных вмешательствах у 802 больных в возрасте от 16 до 68 лет, выполненных по поводу травматических повреждений и заболеваний коленного сустава на протяжении последних 10 лет.
Сопутствующая патология со стороны различных органов и систем выявлена у 35% больных, и они были отнесены ко 11-111 классу ASA. Больные, у которых подобных заболеваний не выявлено, отнесены к 1 классу. Выбор метода анестезии зависел от характера оперативного вмешательства, состояния больного и приобретенного ане стезиологического опыта на соответствующем этапе внедрения в практику лечебного учреждения малоинвазивных операций. Так, первые десятки пациентов были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии на базе нейролептаналгезии или сбалансированной анестезии с ИВЛ. В последние годы более 95% артроскопических операции выполняли на фоне действия центральной или периферической регионарной анестезии. Более того, при малотравматичных вмешательствах анестезию достигали внутрисуставным введением местного анестетика. У эмоционально лабильных больных применяли общую внутривенную анестезию на фоне ИВЛ или самостоятельного дыхания больного через ларингеальную маску. Премедикация была стандартной у всех больных и включала транквилизатор и антигистаминный препарат, а за 30-40 минут до операции больному внутримышечно вводили 5-10 мг сибазона и 5 мг дроперидола. Изучали клиническое течение анестезии, центральную гемодинамику неинвазивным методом компрессионной осцилометрии (КАП ЦГ осм «Глобус», регистрационное удостоверение № ФС 022а2004/0152-04), кислотно-основной и электролитный состав крови, интра- и послеоперационные осложнения. Результаты проведенного анализа методов анестезии позволяют сделать следующие выводы:
1) Общая анестезия с миорелаксацией и ИВЛ создает превосходные условия для работы хирурга. Однако громоздкость схемы ее проведения, нежелательные эффекты, связанные с интубацией трахеи, а порой и осложнения, необходимость тщательного наблюдения за больным в послеоперационном периоде, высокие экономические издержки, позволяют считать возможность ее применения только по особым показаниям.
2) Общая внутривенная анестезия современными анестетиками (диприван, дормикум, анальгетик) на самостоятельном дыхании или ИВЛ (лучше с подачей ингаляционнных анестетиков) через ларингеальную маску создает удовлетворительные условия работы хирурга, однако не у всех больных устраняет напряжение мышц. По этой причине, для достижения миорелаксации, одному из наших пациентов потребовалось однократное введение мивакрона в дозе О.2 мг / кг м.т. Тем не менее, данный метод анестезии приемлем при выполнении оперативных вмешательств в стационаре одного дня.
3) Эпидуральная анестезия показана у геронтологических больных, т.к. позволяет титровать дозу местного анестетика до достижения необходимого эффекта, уменьшая тем самым риск передозировки и возникновения резких гемодинамических реакций. Вместе с тем, необходимость эпидуральной катетерной инвазии, длительность подготовительного периода, а иногда и «мозаичность» распространения анестезии, ограничивают широкое применение метода.
4) Внутрисуставное введение анестетика с послойной анестезией поверхностных слоев может быть успешно использована только при малоболезненных артроскопических вмешательствах (например, удаление свободных тел сустава). Главное достоинство метода заключается в том, что этот метод выполним хирургом.
5) Периферическая регионарная анестезия при анестезии коленного сустава успешна, если удается анестезировать зону иннервации четырех нервов на бедре (седалищный, бедренный, запирательный и латеральный кожный нерв бедра). Существенную помощь в идентификации топографии нервов оказывает применение электронейростимулятора, что увеличивает шанс успешной анестезии в этой области до 87-90 %. Хорошая миорелаксация, достигаемая регионарной анестезией, возможность выполнения ее оперирующим хирургом, имеющим соответствующую подготовку в этой области обезболивания, знающим характер возможных при этом осложнений, имеющим навыки в оказании помощи при их возникновении, открывает хорошие перспективы выполнения анестезии в условиях нехватки анестезиологических кадров. Указанный метод вполне применим в стационаре одного дня.
6) Субарахноидальная анестезия, несомненно, является основным методом анестезии при оперативных вмешательствах на коленном суставе. При краткосрочных операциях можно успешно применять 2% раствор лидокаина, а при вмешательствах продолжительностью более 1.5 часов – 0.5% раствор изобарического или гипербарического спинального маркаина. Использование гипербарического раствора маркаина при оперативных вмешательствах на коленном суставе может считаться предпочтительней, если состояние больного позволяет его позиционировать на операционном столе на стороне больной конечности во время выполнения анестезии.
Однако, несмотря на усовершенствование техники выполнения, улучшение инструментального и медикаментозного обеспечения, субарахноидальная анестезия способна в считанные секунды вызвать тяжелые гемодинамические осложнения, если имеется гиповолемия. Указанный метод, равно как и эпидуральная анестезии, а также все методы, предусматривающие выключения сознания, могут быть применены только опытным анестезиологом.